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  안효정( 安洨廷 / HYO-JEONG AHN ) [순환기내과]

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  이소령( 李昭伶 / Lee Soryoung ) [순환기내과]

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  최의근( 崔義根 / Choi, Eue-Keun ) [순환기내과]

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  임병찬( 林炳燦 / Lim, ByungChan ) [신경]

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  뇌전증(간질), 유전성뇌전증, 뇌염

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[병원뉴스]서울대병원, 뇌실 외 배액관 관련 감염률 낮추는 감염관리 프로토콜 개발

- 뇌실 외 배액관 삽입유지제거 등 전 과정에 걸친 감염관리 번들 도입- 새로운 프로토콜 적용 후 뇌실 외 배액관 관련 감염률 약 10% 이상 대폭 감소 뇌실 내 출혈이나 급성 수두증으로 인해 두개강 내압이 상승했을 때, 뇌척수액을 체외로 배액 시켜주는 뇌실 외 배액관과 관련된 감염률을 획기적으로 감소시키는 새로운 감염관리 프로토콜이 국내 연구진에 의해 개발됐다. 이를 적용하면 뇌실 외 배액관 관련 감염률을 약 10% 이상 낮출 수 있는 것으로 나타났다. 서울대병원 중환자의학과(신경외과) 하은진 교수서울성모병원 신경외과 추윤희 교수 공동 연구팀은 새로운 뇌실 외 배액관 감염관리 프로토콜의 효과를 검증한 연구 결과를 15일 발표했다. 뇌실 외 배액관(EVD, External Ventricular Drain)은 신경외과에서 뇌출혈, 수두증, 뇌압 치료 등에 사용하는 중요한 도구다. 뇌실 외 배액관 관련 감염은 가장 위험한 합병증 중 하나로 여겨지며, 추정 감염률은 EVD 카테터 사용 일수 1000일당 5~20건으로 알려져 있다. 특히 감염이 뇌실염으로 진행되는 경우에는 치명률이 30%에 이르며, 의식저하인지장애간질발작신경학적 장애와 같은 후유증을 남길 수 있다. 따라서 이를 미리 예방하는 것은 매우 중요하다. 하지만 국내에서는 이러한 감염을 예방하고 관리할 수 있는 표준 프로토콜이 없는 실정이었다. 이에 공동연구팀과 서울대병원 감염관리팀은 중심정맥관 관련 혈류감염(CLABSI)과 뇌실 외 배액관 감염의 기전이 동일하다는 점에 착안해, 기존에 존재하는 중심정맥관 관련 혈류감염 관리 번들*을 기반으로 국내 의료 환경에 적합한 새로운 뇌실 외 배액관 감염관리 프로토콜을 개발했다.*번들: 카테터 관련 감염 위험을 최소화하기 위해 카테터 삽입부터 제거까지 감염 위험을 초래하는 요소들을 개별적으로 관리하는 것을 넘어 카테터와 관련된 모든 행위를 통합적으로 관리하는 것. 새로운 감염관리 프로토콜은 크게 △EVD 배치 △드레싱 △조작 세 부분으로 구성됐다. 이 프로토콜에서는 카테터 삽입뿐만 아니라 드레싱, 유지, 제거에 걸친 모든 단계에서의 철저한 손 위생과 매일 삽입 부위 및 관 전체 관찰을 강조한다. 또한 피부 소독에 포비돈요오드 대신 클로르헥시딘을 사용하고 불필요한 샘플링 및 무균 공간의 개방을 최소화하는 것을 제시한다. 연구팀은 이 프로토콜을 의사뿐만 아니라 담당 간호사 및 감염 관리팀 등 뇌실 외 배액관 삽입관리제거 과정에 참여하는 모든 의료진에게 교육하고, 체크리스트를 통해 행위를 개선할 수 있는 피드백을 제공했다. 추가로 연구팀은 새로운 프로토콜의 적용 효과를 확인하기 위해 2016년 11월부터 2021년 11월까지 신경외과 중환자실에 입원한 환자들을 △프로토콜 미적용군(84명) △적용군(99명)으로 나눠 데이터를 비교 분석했다. 분석 결과, 프로토콜 도입 전 뇌실 외 배액관 감염률이 16.7%(EVD 카테터 사용 일수 1000일당 14.35건)에서 도입 후 4.0%(EVD 카테터 사용 일수 1000일당 3.21건)으로 크게 감소한 것으로 나타났다. 특히 프로토콜이 도입된 후의 환자들은 뇌실 외 배액관을 더 오랜 기간 사용했으며, 주기적인 교체나 지속적인 항생제 사용 없이 약물 주입을 더 자주 진행했음에도 감염률이 크게 줄었다고 연구팀은 설명했다. 이는 새로운 프로토콜의 효과를 실질적으로 입증하는 결과로 볼 수 있으며, 감염관리 프로토콜의 부재가 뇌실 외 배액관 관련 감염의 주요 위험 요인이었음을 확인했다고 연구팀은 덧붙였다. 중환자의학과 하은진 교수는 새로운 감염관리 프로토콜의 효과를 통해 뇌실 외 배액관 관련 감염을 크게 줄일 수 있었다며 신경외과 중환자 전문의, 감염관리팀, 중환자 간호팀의 밀접한 협력 덕분에 프로토콜을 성공적으로 도입하고 실행할 수 있었다라고 말했다. 이어 이번 연구결과를 계기로 의료 분야에서 다양한 감염 사례를 방지하기 위한 체계적다학제적인 관리 프로토콜이 만들어지길 기대한다라고 강조했다. 한편 이번 연구결과는 국내에서 뇌실 외 배액관 관련 감염관리 방법의 효과를 처음으로 입증한 것으로 평가받아 대한의학회가 발행하는 국제 학술지 JKMS(Journal of Korean Medical Science)에 게재됐다. [사진 왼쪽부터] 서울대병원 하은진 교수, 서울성모병원 추윤희 교수

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정확도 : 96% 2024.01.15

[병원뉴스]서울대병원, 뇌전증 치료제 토피라메이트 최적 혈중농도 제시

- 세계뇌전증연맹, 혈중농도 5~20㎎/L 권고...연구 결과 4㎎/L만으로 항경련 효과 있어- 실조증 예방 위해 6.5㎎/L 이하 사용...치료 효과 불충분 시 증량보다 새로운 항경련제 추가 권장 뇌전증 치료제 토피라메이트가 4㎎/L의 혈중농도만으로 충분한 치료 효과가 있다는 사실이 확인됐다. 이는 세계뇌전증연맹 권고농도보다 최대 5분의 1 낮은 수치다. 특히 혈중농도가 6.5㎎/L 이상일 경우 부작용 위험이 증가하는 것으로 나타나, 토피라메이트만으로 뇌전증 치료 효과가 불충분하면 약제를 증량하기보다 다른 항경련제를 병용하는 것이 적절할 것으로 보인다. 서울대병원 신경과 주건이상건 교수(1저자 이설아 전공의, 김현철 박사과정, 장윤혁 임상강사) 및 임상약리학과 장인진유경상 교수 공동 연구팀이 2017~2022년 서울대병원에 방문한 389명의 뇌전증 환자를 대상으로 토피라메이트의 적정 혈중농도를 분석한 결과를 21일 발표했다. 뇌전증은 원인 없는 발작(경련)이 반복적으로 발생하는 질환이다. 세계적으로 약 5천만명, 국내에서는 약 36만명의 환자가 있는 것으로 추정된다. 보편적인 치료법은 항경련제를 복용하는 것이다. 토피라메이트는 1996년 FDA 승인된 이래 현재까지 널리 사용되는 2세대 항경련제다. 고용량을 복용하면 인지기능저하, 어지럼증, 체중감소, 실조증 등 부작용이 생길 수 있어 사용 시 뇌전증 전문가의 진료를 받아야 한다. 세계뇌전증연맹은 뇌전증 치료를 위한 토피라메이트 혈중농도를 5~20㎎/L로 권고하는데, 권고에 맞춰 사용해도 부작용을 호소하는 환자가 많아 적정 혈중농도에 대한 연구가 필요했다. 연구팀은 토피라메이트를 처방받은 뇌전증 환자 389명을 대상으로 토피라메이트 혈중농도와 항경련 효과의 연관성을 분석했다. [그래프] 토피라메이트 혈중농도에 따른 항경련 효과 및 부작용 확률. 토피라메이트의 뇌전증 치료 효과는 적은 혈중농도에서 이미 충분했던 반면, 실조증 부작용 발생 위험은 혈중농도 증가에 따라 함께 증가했다. 그 결과, 전체의 94.4%(371명)에서 경련 증상이 절반 이상 감소했다. 이처럼 충분한 항경련 효과를 보인 환자들의 토피라메이트 평균 혈중농도는 4㎎/L였다. 즉 토피라메이트 기존 권고농도(5~20㎎/L)의 5분의 1 수준인 4㎎/L만으로도 충분한 경련 조절 효과를 얻을 수 있었다. 따라서 무리한 증량은 불필요하다고 연구팀은 강조했다. 반면 토피라메이트 혈중농도가 6.5㎎/L 이상일 경우 실조증(ataxia) 부작용 발생 위험이 통계적으로 유의미하게 증가했다. 실조증은 신체 부위 간 상호작용 장애로 인해 동작이 서투르고 섬세한 움직임을 할 수 없는 신경학적 증상이다. 추가로 연구팀은 토피라메이트 단일 약제만 처방받고 충분한 항경련 효과를 보인 환자를 무경련군(39명)과 견딜 수 있는 수준의 잔여 경련이 있는 내약성 경련군(13명)으로 나누어 2023년 4월까지 추적 관찰했다. 그 결과, 무경련군 및 내약성 경련군에서 약 7.5년 이내에 3개 이상의 항경련제를 처방받는 환자 비율은 각각 7.7%, 54.8%로, 내약성 경련군이 크게 높았다. 내약성 경련군은 약물 저항성이 큰 난치성 뇌전증으로 발전할 가능성이 높다는 것이 연구팀의 설명이다. 연구팀은 혈중농도 4㎎/L로 조절되지 않는 뇌전증 환자의 경우, 토피라메이트를 증량시키기보다 새로운 뇌전증 약제를 추가하는 것이 더 효과적으로 경련을 조절할 수 있다고 강조했다. 주건 교수(신경과)는 이번 연구를 통해 많은 뇌전증 환자가 사용하고 있는 토피라메이트 약제의 무리한 증량의 불필요함을 확인했다며 토피라메이트를 혈중농도 6.5㎎/L 미만으로 사용 시 부작용을 줄일 수 있다는 사실은 향후 새로운 뇌전증 진료 지침으로 활용될 수 있을 것이라고 말했다. 한편, 이번 연구는 미국신경과학회 임상 및 중개신경학회지(Annals of Clinical and Translational Neurology) 최신호에 게재되었다. [사진 왼쪽부터] 신경과 이상건주건 교수, 임상약리학과 장인진유경상 교수

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정확도 : 96% 2023.12.22

[병원뉴스]조기 리툭시맙 치료, 시신경척수염 환자 장기 예후 향상 시켜

- 국내 19개 대학병원서 리툭시맙 치료 중인 시신경척수염 환자 145명 분석 - 발병 연령 50세 미만, 여성, 초기 신경계 손상 증상 심할수록 조기 리툭시맙 치료 효과 시신경척수염 증상이 시작된 후 리툭시맙 치료를 최대한 빠르게 시작하면 재발 예방뿐만 아니라 장기적 장애 악화를 예방할 수 있다는 결과가 국내 연구진에 의해 확인됐다. 특히 발병 연령 50세 미만, 여성, 초기 신경계 손상 증상이 심한 환자일수록 그 효과는 더욱 분명한 것으로 나타났다. 이 결과는 시신경척수염 환자 면역 치료에 있어 중요한 진료지침이 될 것으로 기대된다. 서울대병원 김성민 교수삼성서울병원 김병준 교수원자력병원 박수연 교수 공동 연구팀은 2021년까지 리툭시맙 치료를 받은 시신경척수염 환자 145명을 대상으로 리툭시맙 조기 치료와 장기 예후와의 연관성을 분석한 결과를 26일 발표했다. 시신경척수염은 자가면역 항체인 시신경척수염항체(아쿠아포린4항체)가 발견되는 자가면역질환의 일종으로 하지 마비, 시력 손실, 근육쇠약 등의 척수 관련 증상이 나타난다. 보통 여성에게 더 흔하게 발생하며, 만성적으로 반복적 재발이 일어나면 장애가 축적돼 커질 수 있어 정확한 진단으로 재발을 막는 치료가 필요하다. 시신경척수염의 반복적 재발을 막기 위해서는 증상을 중지시키는 면역억제 치료가 필요하다. 다만 기존 면역억제 치료에도 불구하고 재발이 반복되는 경우, 체내의 B림프구를 모두 제거하는 리툭시맙 치료를 하게 된다. 리툭시맙은 비정상 항체의 수를 줄이고 질환을 조절하는 특징을 가진다. 하지만 이러한 리툭시맙 치료가 재발의 예방이 아닌 조기 치료에 사용될 경우 환자의 장기 예후에 어떤 영향을 미치는지에 대한 연구는 충분하지 않아 연구팀은 이에 주목했다. 연구팀은 2021년까지 국내 19개 대학병원에서 리툭시맙 치료를 받고 있는 시신경척수염 환자 145명을 대상으로 장기 장애 관련 예후를 평가하고자 환자의 기본적 임상 특성을 검토했다. 이후 △중증 시신경염 여부 △보행 손상 정도 △리툭시맙 투여 전 최대 확장장애상태척도(EDSS*) △리툭시맙 요법 내용 등의 매개변수와 리툭시맙 조기 치료의 주요 효능 지표인 마지막 추적 시 확장장애상태척도(EDSS)를 종속변수로 설정해 회귀분석을 진행했다.*EDSS(Expanded Disability Status Scale): 장애 정도를 신경학적으로 평가하는 방법. 다변량 분석 결과 리툭시맙 투여 시작까지의 시간, 리툭시맙 투여 시작 시 최대 확장장애상태척도 변수들이 마지막 추적 시 EDSS와 관련이 있는 것으로 나타났다. 이는 환자들의 장애가 진행되기 이전에 리툭시맙을 조기에 투여할 경우, 장기적으로 환자들의 장애 진행을 억제할 수 있음을 의미한다. [표1] 리툭시맙으로 치료 받은 시신경척수염 환자의 마지막 추척시 확장장애상태척도에 영향을 미치는 변수 일변량 다변량 계수 95%CI P값 계수 95%CI P값 리툭시맙 투여 전 최대 확장장애상태척도(EDSS) 0.664 0.492~ 0.837 0.001 0.567 0.272~ 0.863 0.001 리툭시맙 투여 전 발작 횟수 0.197 0.090~ 0.304 0.001 0.075 -0.040~ 0.191 0.199 리툭시맙 투여 시작까지의 시간 0.153 0.087~ 0.218 0.001 0.135 0.070~ 0.199 0.001 리툭시맙 투여 시작 시 보조 없이 보행 2.536 1.759~ 3.313 0.001 -0.033 -1.346~ 1281 0.961 또한 조기 리툭시맙의 치료 효과는 발병 연령이 50세 미만, 여성, 초기 신경계 손상 증상이 심한 환자들일수록 더욱 분명한 것으로 나타났다. [표2] 50세 미만, 여성, 높은 장애 경험을 가진 그룹에서 조기 리툭시맙 치료의 유익한 효과가 나타났다. 계수 95%CI P값 P값에 대한 상호작용 발병연령 50(n=100) 0.013 0.007~0.019 0.001 0.236 50(n=35) 0.004 -0.011~0.018 0.644 성별 여성(n=128) 0.011 0.006~0.017 0.001 0.797 남성(n=17) 0.013 -0.002~0.028 0.083 리툭시맙 투여 전 최대 확장장애상태척도(EDSS) 6(n=66) 0.007 -0.002~0.016 0.105 0.227 6(n=58) 0.014 0.007~0.020 0.001 추가적으로 연구팀은 리툭시맙 치료의 시작이 늦어질수록 질병으로 인한 보행기능 또한 악화되는 현상을 발견했다. 이번 연구 결과는 시신경척수염 환자에서 리툭시맙을 가급적 조기에 사용하는 것이 환자의 재발 예방뿐만 아니라 장기 예후를 더욱 향상시킨다는 것을 보여준다고 연구팀은 설명했다. 신경과 김성민 교수는 현재 시신경척수염 환자들에서의 리툭시맙 사용은 기존 면역억제제를 사용 후 재발이 있거나 부작용으로 인해 유지할 수 없는 경우에만 처방이 가능했다며 이번 연구결과를 통해 초기 신경계 손상이 심한 시신경척수염 환자들에서 재발 여부와 무관하게 조기에 리툭시맙이 치료에 적극적으로 사용되기를 기대한다라고 말했다. 한편 이번 논문은 국제학술지 신경학 신경외과학 정신의학 저널(Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry)에 게재됐다. [사진 왼쪽부터] 서울대병원 신경과 김성민 교수, 삼성서울병원 김병준 교수, 원자력병원 박수연 교수

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정확도 : 96% 2023.07.26

[병원뉴스]뇌전증 약물 라코사마이드 혈중농도, 유전적 다형성과 관련있다

- 라코사마이드 혈중농도 따라 약물 부작용 발생률 및 뇌전증 치료 효과 차이 있어- 약물대사효소 유전적 다형성, 라코사마이드 혈중농도와 밀접한 연관성 가져- 향후 환자 맞춤형 뇌전증 치료법 플랫폼개발 초석 될 것으로 기대 [사진 왼쪽부터] 신경과 이상건, 주건, 입원의학센터 안선재 교수 최근 3세대 뇌전증 치료 약물 라코사마이드의 혈중농도와 약물 대사에 관여하는 효소 CYP2C19의 유전적 다형성(genetic polymorphism)이 서로 연관이 있다는 사실이 밝혀졌다. 유전적 다형성은 동일한 생물 집단 내에서도 불연속적인 유전적 변이가 존재하는 것으로, 개인별 유전형을 고려하면 뇌전증 치료 약물 처방에 있어 환자별 최적 혈중 약물 농도 범위를 제시할 수 있다. 서울대병원 신경과 이상건주건, 입원의학센터 안선재 교수팀이 2018년 1월부터 2021년 1월까지 국내 뇌전증 환자 115명을 대상으로 혈중 라코사마이드 농도와 약물대사효소의 유전적 다형성의 연관성을 분석한 연구결과를 23일 발표했다. 라코사마이드(LCM)는 과흥분성 신경막의 안정화를 도와주는 3세대 항경련제다. 주로 전신 강직성 발작이나 간질을 치료하는 데 사용된다. 투여된 이 약물의 60%는 여러 CYP효소에 의해 대사된다. 하지만 현재까지 CYP효소의 유전적 다형성이 라코사마이드 혈중 농도에 어떤 영향을 미치는지에 대한 임상 연구는 없었다. 이에 연구팀은 약물대사에 관여하는 효소인 CYP2C19의 유전적 다형성이 라코마사이드 혈중 농도에 미치는 영향을 확인하기 위해 라코마사이드를 1개월 이상 용량 변경 없이 복용한 115명 뇌전증 환자의 혈액 샘플을 채취했다. 이후 단일 염기 다형성 분석(SNP: Single Nucleotide Polymorphisms)을 진행했다. CYP2C19의 유전형에 따라 환자들은 ▲신속대사형(EM) ▲중간대사형(IM) ▲지연대사형(PM)의 세 가지 표현형 그룹으로 분류됐다. 연구 결과, 라코사마이드 대사율을 나타내는 혈중농도/약물용량 비율(C/D ratio)은 CYP2C19의 유전형에 따라 유의한 차이를 보였다. [Figure1] CYP2C19 유전형에 따른 혈중농도/약물용량 비율 혈중농도/약물용량 비율은 신속대사형 그룹에 비해 중간대사형 그룹에서 약 13%, 지연대사형 그룹에서 약 39% 더 높았다. 이는 같은 약물 용량을 처방하더라도 지연대사형 환자에서는 신속대사형이나 중간대사형 환자보다 훨씬 큰 혈중 약물 농도가 나타나는 것을 의미한다. 연구팀은 약물의 효과성 및 부작용 발생과 라코사마이드의 혈중 농도의 상관관계에 대해서도 함께 확인했다. [Figure2] 평균 혈중 라코사마이드 농도는 효과가 없는 그룹(Ineffective)에서 유의하게 낮았다. 또한 부작용 그룹(Adverse Events)에서 유의하게 높았다. 약물 투여 후 발작이 감소한 라코사마이드 효과 군에서는 발작이 조절되지 않는 비효과 군에 비해 라코사마이드 혈중 농도가 약간 더 높았다. 이러한 결과는 라코사마이드의 효능이 혈중 농도와 관련이 있음을 보여준다. 또한 약물 부작용이 발생한 환자군에서는 부작용 없는 환자군에 비해 혈중 약물 농도가 상대적으로 높았다. 이는 혈중 라코사마이드 수치가 부작용의 발생과 밀접한 연관이 있다는 것을 나타낸다. 라코사마이드의 용량과 효능 및 부작용 확률의 관계를 살펴보면, 약 80%의 환자가 라코사마이드 6㎍/㎖ 이상의 혈중 농도에서 임상 효능을 보였고 10㎍/㎖를 초과하면 90% 이상의 환자에서 효과적이었다. 반면, 라코사마이드 혈중 농도가 14㎍/㎖ 이하일 때 약 50%의 확률로 부작용이 발생할 수 있으며 부작용 확률이 20% 미만으로 줄이려면 혈중 농도가 9㎍/㎖ 미만이어야 한다. [Figure3] 라코사마이드(LCM)의 용량-반응 관계 연구팀은 위와 같은 연구결과를 바탕으로 한국인 뇌전증 환자에서 낮은 부작용 발생률과 높은 뇌전증 치료 효과를 기대할 수 있는 최적의 라코사마이드 혈중 약물 농도 범위를 6~9㎍/㎖로 제시했다. 특히 CYP2C19 지연대사형(PM) 환자는 신속대사형(EM) 환자에 비해 제안 범위 내에서 약 40% 낮은 용량을 처방하는 것이 적절하다고 연구팀은 강조했다. 이상건 교수는 본 연구팀은 그동안 라모트리진, 토피라메이트, 레베티라세탐, 옥스카바제핀, 페람파넬 등 여러 뇌전증 약물의 부작용 발생과 관련된 연구를 진행해왔다며 이번 연구를 통해 약물의 혈중 농도에 관여하는 요소들을 확인했다는 점이 의미가 크다고 말했다. 이어 연구 결과는 미래의학이 지향하는 환자 맞춤형 뇌전증 치료법을 개발할 수 있는 초석이 될 것으로 기대한다고 덧붙였다. 한편 이번 연구 결과는 뇌전증 분야 전문 학술지 에필렙시아(Epilepsia) 최근호에 게재됐다.

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정확도 : 97% 2022.09.26