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안녕하십니까. 서울대학교병원 팟캐스트 건강톡톡 교수 김민선입니다. 2018년 2월 4일부터 연명의료결정법이 본격적으로 시행됩니다. 삶의 중요한 순간을 어떻게 맞이할지에 관한 문제인 만큼, 정확히 알고 신중히 결정하셔야 될 텐데요. 앞으로 세 시간에 걸쳐서 연명의료결정법에 대해서 알아보려고 합니다. 우리 병원 호흡기내과 이진우 교수님, 정신건강의학과 박혜윤 교수님 두 분을 자리에 모셨습니다. 이진우 교수님은 중환자진료부 긴급대응팀에서 위중한 환자분들을 보고 계시죠. 박혜윤 교수님은 암통합케어센터에서 암환자분들의 정신건강을 담당하고 계십니다. 안녕하세요. 먼저 ‘연명의료결정법’ 이게 사실은 언론에 많이 나왔었는데요, 이게 뭔지, 개괄적인 설명 부탁드립니다. (박혜윤 교수) 우리나라에서 연명의료에 관한 행태에 가장 큰 영향을 준 사건으로 1997년 보라매병원 사건을 들 수 있습니다. 이 법에서 의사는 의학적 판단이 아니라 보호자의 의견을 따라 중단하였기 때문에 살인방조죄로 판결을 받았습니다. 물론 이 환자가 회생가능성이 있었는지에 대해서는 논란이 있는 것으로 알고 있습니다. 하지만 이후에 의사들은 인공호흡기를 한번 적용하면 중단하지 못하는 것으로 인식하기 시작하여 연명의료중단이 매우 어렵게 되었습니다. 이후 이러한 행태에 큰 변화를 준 것이 2009년 세브란스병원 김할머니 판례였습니다. 의학적으로 회생가능성이 없는 환자라면 해당 환자가 남긴 사전의료지시나 환자가족이 진술하는 환자의 의사에 따라 연명의료를 중단하는 것이 가능하게 되었습니다. 이후 2013년 대통령 소속 국가생명윤리심의위원회에서 특별위원회를 구성하여 특별법을 제정을 권고하였고, 2015년 임종과정에 있는 환자에 대한 연명의료 유보 및 중단에 관한 법률이 제안되어, 2016년 2월 법이 제정이 되었습니다. 사실 저도 전공의 하면서, 또 임상강사 하면서 그런 경우를 되게 많이 봤던 거 같아요. 중환자실에 한번 가면 이제 못 올라오십니다. 예를 들면 한번 인공호흡기 꽂으면 못 빼니까 결정하셔야 됩니다. 그런 이야기도 많이 했었던 것 같은데요. 말씀해주신 이런 사건들. 우리나라에서 있었던 그런 역사적인 사건들이 현장에서 갖는 의미? 법이 만들어진다는 게 어떤 의미를 갖는 건지 말씀 부탁드립니다 (이진우 교수) 아직 시작되진 않았으니까 겪어봐야지 알 수 있겠지만, 진료 현장에서의 연명의료결정법의 의미는 말씀하신 대로 연명의료를 한번 시작하면 중단하기 어렵다고 예전에 설명을 했었다면 이제는 모두가 다 환자에게 이익이 되지 않는 치료라고 동의를 하고 적절한 법적 절차만 갖춘다면 연명의료를 합법적으로 중단할 수 있게 되었다는 점 한 가지가 있다고 생각을 하고요. 그리고 또 한 가지는 예전에 연명의료에 대한 결정을 주로는 보호자가 대신하였다면 이제는 좀 더 환자 본인의 결정권을 존중하고 보호자가 대신 결정하는 경우를 좀 줄이고자 하는 의미도 있는 것 같습니다. 근데 반면에 갑작스럽게 복잡한 서류작업이 생겼고 또 여러 절차가 요구가 되면서 사실 이 취지를 제대로 살릴 수 있을지가 좀 염려되는 부분이 있고요. 오히려 좀 더 불필요한 연명의료가 더 늘게 될 수도 있지 않을까 하는 걱정도 있습니다. 아, 불필요한 연명의료를 이전에는 어떤 방법으로도 중단을 못했다면 중단이 가능하고, 이전에는 환자에게 거의 알리지 않았던 것을 환자에게 알리는 것을 권장하는 건데 서류 작업, 법적 절차 등 복잡한 문제가 있다 이렇게 말씀 주셨습니다. 사실 연명의료하면은 연명의료라는 용어를 굉장히 많이 들으셨고 이번에 특히나 또 언론에 많이 나왔었는데 이게 뭔지 대강의 뜻만 좀 아실 것 같아요. 연명의료라는 용어에 대해 좀 자세히 설명 부탁드립니다. (이진우 교수)현대의학과 의료기술이 발전함에 따라서 임종과정에 있는 환자를 상태를 호전시켜서 살릴 수는 없다 해도 이런 임종 과정을 여러 의료 행위를 통해서 늘리는 그런 게 가능해졌습니다. 그래서 이런 임종 과정을 늘리는 여러 가지 의료행위를 다 연명의료라고 칭할 수 있습니다. 그렇다면 예를 들어 인공호흡기를 적용한다고 무조건 연명의료가 아니라 회생이 불가능한 상태에서 임종과정만을 연장할 때 그 행위를 연명의료라고 하는 거죠. (이진우 교수) 네 맞습니다. 그럼 연명의료 결정법에서, 아무래도 이름이 연명의료결정법이니까요, 연명의료에 대해 정의를 했을 것 같은데, 내용이 어떻게 되나요? (박혜윤 교수) 네. 이 법의 2조에 따르면 연명의료란 임종과정에 있는 환자에게 하는 심폐소생술, 혈액투석, 항암제투여, 인공호흡기 착용의 의학적 시술로서 치료효과 없이 임종 과정의 기간만을 연장하는 것을 말한다고 되어 있습니다. 법률상 연명의료의 종류를 네 가지로 한정 지었기 때문에 승압제나 에크모 등의 연명의료는 이 법에 적용을 받지 않게 됩니다. 그래서 이 부분에 대한 문제 제기도 있어서 지금 국회에서 개정안이 발의되었다고 합니다. 연명의료결정법이랑 관련해서 언론에서 나올 때 보면 웰다잉법, 존엄사법 이렇게 많이 나왔었는데요. 이러한 용어들, 흔히 저희가 이런 걸 생각할 때 안락사 이런 거랑 어떻게 다른가, 혹시 내가 이런 결정을 하면 날 안락사 시키는 게 아닌가 이런 걱정을 하시는 분도 계신데요 차이는 어떻게 되나요? (이진우 교수) 존엄사는 사망하는 사람의 존엄성 확보를 목적으로 환자의 자기결정권을 좀 강조하는 용어이고요, 그렇기 때문에 결국 취지는 존엄사가 취지인 건 맞는데 여기서의 연명의료결정법에서는 ‘임종과정’에 있는 의학적인 판단이 전제된 환자에 한해서 제한적으로 자기의 결정을 인정하는 연명의료 중단이거든요. 그래서 그거는 좀 다르다고 보실 수도 있고요. 안락사는 환자의 고통을 덜어주기 위하여 생명을 인위적으로 종결시키는 행위이고 의도적으로 죽음을 유도한다는 점에 있어서 연명의료 중단과는 다르다고 보실 수 있습니다. 존엄사가 자기 결정권을 강조하는 용어이기는 한데 우리가 지금 말하는 연명의료결정법에서의 이 과정은 임종과정에 한한다는 거죠? 이게 사실은 아까 말씀해주셨듯이 임종과정을 연장할 수 있다, 어떻게 보면 생명을 유지시키고 더 오래 사시도록 하는 건데 그럼에도 불구하고 이걸 받을 건지 말 건지 결정을 할 수 있게 한다는 거잖아요. 그런데 이렇게 하는 이유가 혹시 뭔가요? (박혜윤 교수) 의학이 발달하면서 사람의 생명을 연장하는 기술이 매우 좋아졌습니다. 그러면서 이제 “어디까지 치료해야 하나”라는 새로운 문제가 등장하기 시작했습니다. 연명의료는 사람의 심폐기능이 유지되도록 하는 기술이지 이전의 삶으로 회복이 가능할지는 환자가 갖고 있는 질환의 회복 가능성이나 전신상태 등 다양한 요소에 의해서 좌우됩니다. 특히 환자가 갖고 있는 질환이 회복 불가능한 상황일 때 연명의료를 시행할 경우에는 중환자실에서 사랑하는 사람들도 자주 만나지 못하시고 온갖 기계에 둘러싸여서 고통스럽게 임종하게 될 가능성이 매우 높습니다. 이게 과연 우리가 맞고 싶은 죽음인지 환자와 의사가 신중하게 검토하고 결정하자라는 그런 의미를 이 법이 담고 있다고 생각합니다. 영국의 NHS에서 발간한 생애말기전략이라는 보고서에서는 좋은 죽음이란 통증 등 괴로운 증상이 없고 친숙한 환경에서 사랑하는 사람들과 함께 있으면서 한 사람으로 존중받으며 임종하는 것이라고 합니다. 연명의료를 하는 환경은 이렇게 되기가 매우 어렵다고 생각합니다. 사실, 중환자진료부에서 많은 환자들 보시니까 연명의료를 받게 되는 환자분도 많이 보셨을 거 같은데요, 실제로 좋은 죽음, 아까 영국에서 정의한 것도 말씀해주셨는데 실제로 많은 죽음들이 어떻게 일어나나요? (이진우 교수) 아까 박혜윤 교수님께서 하신 말씀에 저도 동의하고요. 중환자, 주로 연명의료를 하기로 결정이 되면 주로는 중환자실에서 치료를 받으시게 되는데 중환자실에서 연명의료를 받으시는 환자들과 가족분을 제가 많이 만나보면 흔히 하시는 말씀이 “이런 줄 알았으면 안 했다, 이런 줄 알았으면 연명의료에 동의하지 않았다” 말씀들을 많이 하시거든요. 그래서 중환자실에서의 임종은 아까 이야기가 나온 존엄사와는 조금 거리가 멀다고 생각을 합니다. 실제로 환자분들이 미리 중환자실을 보실 기회가 없으니까요 어떤 건지 모르고 결정하신 경우가 많은 거 같아요. (네) 이제 법에 대해서 조금 자세히 들어가 보려고 하는데요 연명의료결정법에서 환자가 연명의료를 할지 말지에 대해서 자기의 의견을 표현하실 수 있는 방법이 ‘연명의료계획서’와 ‘사전연명의료의향서’입니다. 박혜윤 교수님. 먼저 연명의료계획서에 대해서 설명해 주실 수 있을까요? (박혜윤 교수) 네, 연명의료계획서란 말기 환자 혹은 임종과정에 있는 환자의 의사에 따라서 담당의사가 환자에 대한 연명의료 중단 등 결정 및 호스피스에 관한 사항을 계획해서 문서로 작성한 것을 말합니다. 그래서 어떤 환자분께서 연명의료계획서를 작성하셨고 그 환자분께서 임종과정에 있는 환자로 판단되면 특별한 더 추가적인 확인 절차 없이 바로 연명의료 중단 등 결정을 이행할 수 있는 문서가 되겠습니다. 그리고 이 부분은 환자의 가장 우선적인 명시적인 자기결정으로서 표시된 문서로 보고 있습니다. 그 연명의료계획서는 그러면 말기 환자랑 임종과정에 있는 환자가 본인이 직접 작성을 해야 되는 거죠? (네.) 그런데 말기 환자라는 거는... 임종과정에 있는 환자는 그래도 조금 어떤 환자분인지 알겠는데 말기 환자라는 건 정의가 어떻게 되나요? (박혜윤 교수) 네. 이 말기 환자도 법에서 정의를 하고 있는데요, 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화돼서 담당 의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상을 받은 환자를 말합니다. 근데 말기 환자는 사실 모든 질환에서 말기라는 것이 있을 수가 있지만 이 법에서는 지금 네 가지 질환으로 정해두고 있습니다. 암, 후천성면역결핍증, 만성 폐쇄성 호흡기질환, 만성 간경화에 해당됩니다. 그래서 이 4개 질환에 해당되어서 말기임을 담당 의사 2인으로부터 진단을 받은 환자분이 연명의료계획서를 작성할 수 있겠습니다. 혹은 이런 병이 아닐 경우엔 임종과정에 있는 환자라고 진단을 받을 경우에 연명의료계획서가 작성이 가능합니다. 그러면은 사실은 응급하게 의료진이 환자를 보게 되는 경우가 많을 거 같은데요, 이런 모든 환자가 연명의료계획서를 작성을 했는지 이런 거를 어떻게 확인을 하나요? 의료진이 무조건 이걸 확인해야 되는 건가요? (박혜윤 교수)연명의료결정법에 따라서 만일 환자가 임종기가 되었을 때 연명의료결정을 하려고 한다면 첫 번째 단계로 환자가 연명의료계획서를 작성했는지 확인해야 합니다. 왜냐하면 이 문서는 환자의 임종과정의 결정에서 가장 우선순위로 인정받고 있는 문서이기 때문에 그 작성 여부에 따라 결정의 과정이 달라지게 됩니다. 그래서 연명의료계획서를 작성하지 않았다고 해서 연명의료결정을 하지 못하는 것은 아니지만 우선적으로 확인해야 되는 것은 맞기 때문에 지금 말씀하신 상황이 된다면 의사는 우선적으로 이 문서를 작성했는지를 확인해야겠습니다. 네, 그러면 사실 안타깝지만 미성년자 환자들도 임종에 이르는 경우들이 좀 있잖아요. 미성년자 환자의 경우에는 연명의료계획서를 어떻게 작성해야 되나요? (박혜윤 교수) 김민선 교수님께서 잘 아시겠지만 19세 미만인 미성년자의 경우에도 환자와 함께 연명의료계획서를 작성하도록 되어 있습니다. 19세 이상의 성인과 다른 점은 환자 및 법정대리인에게 설명을 하고 작성해야 한다는 것입니다. 그래서 미성년자라고 해서 환자를 배제하고 법정대리인만이 연명의료계획서를 작성할 수는 없게 되어 있습니다. 그런데 현실적으로요, 임종과정에 계신 환자분이 계획서를 작성하거나 의사 표현을 하시는 게 굉장히 어려 많을 것 같은데 실제로 어떤가요? (이진우 교수) "이제는 정말 보내드려야겠구나”라고 가족들도 인지를 하고 의료인도 다 인지를 하는, 모두가 임종과정에 있다는 것을 인지하는 시점에서는 사실은 대부분 환자들의 의식이 혼미한 경우가 많습니다. 그래서 본인이 직접 의사표현을 하기는 이미 늦은, 그런 상황인 경우가 더 많고요. 연명의료계획서 작성에 대해서 사실 환자, 가족뿐만 아니라 의료인도 사실 모두 말을 꺼내기를 어려워하고 미루고 싶어 하는 경험이 있을 수밖에 없는데요, 더 이상 미룰 수 없는 상황에서는 환자가 직접 문서 작성을 할 수 있는 그런 상태가 아닌 경우가 많고요. 또한 환자분의 상태가 서서히 나빠지는 과정이라면 어느 정도 준비할 시간도 있고 토의하고 논의할 시간도 있겠지만 대부분은 나빠지고 있다는 것을 알고는 계셔도 아직은 시간이 있을 것이라고 생각하는 상황에서, 마음의 준비가 안 된 상황에서 상태가 급격히 나빠지시면 경황없이 가족들이 연명의료에 동의하는 경우가 많이 있습니다. 그러면 이제 두 번째 서식 알아보려고 하는데요, 사전연명의료의향서. 이름이 둘 다 어려워요. 연명의료계획서랑 사전연명의료의향서. 이 두 가지가 있는데. 사전연명의료의향서는 어떠한 양식이고 연명의료계획서랑은 어떻게 다른지 설명 부탁드립니다. (박혜윤 교수) 네. 사전연명의료의향서는 개념상 미래에 자신이 의사결정을 내리지 못할 때를 대비해서 미리 내가 무엇을 어떤 치료를 원하는지를 밝혀놓는 문서입니다. 연명의료결정법상 사전연명의료의향서는 만 19세 이상 성인이라면 누구나 국가에 등록된 등록기관에서 작성할 수 있습니다. 작성 시기에 대한 제한이 없어서 건강할 때에도 작성할 수 있습니다. 작성한 문서는 국가 연명의료 정보처리시스템에서 관리가 됩니다. 작성한 사람이 임종기가 되어서 연명의료 결정이 필요할 때에 어떤 의료기관에 있던지 국가 데이터베이스에서 문서를 찾아서 작성자의 뜻을 존중할 수 있게 됩니다. 근데 법률상 사전연명의료의향서를 작성하는 사람 주체는 만 19세 이상의 성인이 되고요, 앞서 말씀드렸던 연명의료계획서는 담당 의사가 됩니다. 그리고 사전연명의료의향서는 건강할 때부터 질환을 중간에 진단받거나 좀 나빠졌거나 이럴 때 어느 시기에나 작성할 수 있지만 연명의료계획서는 말기 혹은 임종과정에 있어야 하고 이러한 판단을 의사 2인으로부터 받아야 합니다. 네, 그러면 이제 사전연명의료의향서라는 거는 의사가 없어도 어떤 지정된 기관에 가면은 이걸 작성할 수 있는 건 거죠? 19세 이상의 성인이면... (네, 맞습니다.) 아, 그러면 이런 기관들이 많이 생기겠네요. 사전연명의료의향서를 작성할 수 있는... (박혜윤 교수)사전연명의료의향서는 꼭 의료기관일 필요가 없기 때문에, 아마 민간기관에서도 그동안 사전연명의료의향서를 받아왔던 기관들도 굉장히 많기 때문에 많이 활성화될 것으로 생각이 들고, 또한 의료기관에서도 중증질환자가 많이 방문하는 병원의 경우에는 사전연명의료의향서 등록기관으로 신청할 것으로 판단되고 있습니다. 아까 국가 시스템 말씀해주셨는데요, 그러면 예를 들면, 경북에 사시는 어떤 분이, 건강하신 분이 사전연명의료의향서를 그 동네에서 작성을 하셨어도 혹시 서울대병원에 오셔서 치료를 받으실 때 그걸 서울대병원 의료진이 보실 수 있다는 뜻이죠? (박혜윤 교수) 네, 맞습니다. 사전연명의료의향서는 좀 건강할 때 작성하는 건데요, 그렇지 않을 때도 물론 작성할 수 있지만. 건강할 때부터 작성할 수 있는 건데 실제로 환자분들이 나빠지셨을 때 연명의료를 유보하거나 중단할 때에 이 문서가 어떤 역할을 하게 되는 건가요? 이게 있으면 연명의료계획서를 작성 안 해도 되는 건가요? (이진우 교수) 만약에 사전연명의료의향서를 작성하신 분이 연명의료계획서 없이 임종기를 맞이하시게 되면 의사의 임종과정 판단이 있어야 돼요. 임종과정이 있다는 판단이 필요하고 그 판단 이후에 의향서를 확인하면 이러한 연명의료계획서 없이도 연명의료 중단 또는 유보가 가능합니다. 그럼 사전연명의료의향서 작성하실 때 많이들 걱정하실 거 같은 게 혹시 내가 이거 작성해놨다가 의사들이 나 위급할 때 치료 안 해주면 어떡하나 이렇게 생각하실 수 있는데 그런 게 아니라 이걸 작성해놓으셨더라도 의사들이 이 환자가 회생 불가능한 임종과정에 있어야만 안 한다는 거죠? (그렇죠.) 네. 걱정하실 필요가 없겠네요. 연명의료결정법이 제정되기 전에도 이런 거를 결정하는 기관이 있다고 말씀드렸었는데요 그럼 이전에 작성한 사전연명의료의향서도 동일하게 효력을 갖게 되나요? (박혜윤 교수) 이전에 작성된 사전의료지시서는 연명의료결정법에 따른 사전연명의료의향서의 효력을 갖지 않는다고 합니다. 다만, 환자가 의사를 표현할 수 없는 의학적 상태에 있을 때 환자 가족 2인 이상이 환자의 의사를 진술해서 연명의료 결정을 할 수 있는 방법도 있는데요, 그때 아주 유력한 증거 자료로 활용될 순 있을 것 같습니다. 연명의료계획서나 사전연명의료의향서를 쓸 때, 사실 되게 고민될 거 같아요. 정말 나의 마지막을 어떻게 할 것인가에 대한 문서이기 때문에 이게 한번 쓰고 나면 더 이상 못 되돌린다 이러면 되게 무서울 거 같은데 변경하거나 철회하거나 이런 게 가능한가요? (박혜윤 교수) 네. 전혀 제약이 없습니다. 연명의료계획서, 사전연명의료의향서 모두 다 작성자의 의사에 따라서 언제든지 변경하거나 철회할 수 있도록 되어있고요, 그러한 요청이 있을 경우에 의사나 등록기관은 그런 관리기관의 정보처리시스템에 변경 또는 철회 여부가 반영되도록 조치하여야 합니다. 아, 생각이 바뀌시면 가셔서 변경하시는 절차를 하시면 이게 바로 반영이 데이터베이스에 된다는 거죠? 지금까지 연명의료결정법 전반에 대해서, 그리고 연명의료계획서, 사전연명의료의향서 이 두 가지 서식에 대해 알아봤습니다. 다음 시간에는 연명의료결정법의 실행에 대해서 조금 더 구체적으로 살펴보겠습니다. 서울대학교병원 팟캐스트 지금까지 진행에 김민선, 도움 말씀에 우리 병원 호흡기내과 이진우 교수님, 정신건강의학과 박혜윤 교수님이었습니다. 고맙습니다. 건강하세요.
- 생애 마지막 24시간 동안 31.5% 환자만이 진통제 등 증상 완화 위한 치료 받아- 편안한 임종돌봄 위한 사전돌봄계획 및 응급실 임종 돌봄 적절성 논의 필요해 응급실은 응급 환자가 죽음의 위기를 넘기고 소생하도록 하는 응급처치 및 진료를 제공하는 장소다. 하지만 실제로 많은 만성 중증질환자들이 임종이 임박한 순간 응급실을 찾고 그곳에서 사망하는 경우가 많다. 이는 사전 돌봄 계획 및 응급실에서의 임종 돌봄 적절성에 대한 논의가 충분하지 않은 국내 상황을 보여준다. 서울대병원 유신혜 교수세종충남대병원 김정선 교수팀은 2018년부터 2020년까지 서울대병원 응급실에서 질병으로 사망한 성인 환자 222명을 대상으로 생애 말기 의료 현황에 대해 조사한 결과를 18일 발표했다. 연구팀은 크게 임종 전 중증 치료 및 편안한 증상 조절 현황과 사전 돌봄 계획으로 나눠 응급실에서의 임종 현황에 대한 통계 분석을 수행했다. [Figure1] 임종 전 24시간 중증치료 및편안한 증상 조절 비율(%) 분석 결과, 임종 전 24시간 동안 응급실에서 중증치료를 받는 비율은 39.6%였다. 중증 치료는 ▲심폐소생술(27.5%) ▲인공호흡기 치료(36.0%) ▲혈액 투석(0.5%) ▲체외막산소요법(0.5%) 등으로 이루어졌다. 특히 중증 치료를 받은 대부분의 환자는 혈액검사(92.3%)와 승압제 투여(62.6%)를 받은 것으로 나타났다. 반면 임종 전 24시간 동안 마약성 진통제 등 편안한 증상 조절을 받은 환자는 31.5%에 불과했다. 한편 사전 돌봄 계획 논의 여부를 살펴본 결과 응급실 내원 전 21.2%(47명), 내원 후 67.6%(150명)로 사전 돌봄 계획에 대한 논의가 부족한 것으로 나타났다. 또한 사전연명의료의향서와 연명의료계획서를 통해 사망 전 본인의 의사를 밝힌 환자는 27.0%(60명)로 확인됐다. 연명의료 법정 서식을 작성한 환자들은 미작성 환자에 비해 응급실에서 중증 치료보다는 편안한 증상 조절을 더 많이 받는 경향이 있다고 연구팀은 밝혔다. [Figure2] 연명의료 법정 서식 작성 현황 반면 연명의료 법정 서식을 작성하지 않고 사망하는 환자의 비율은 2018년 90.2%, 2019년 53.5%, 2020년 27.6%로 해마다 감소해 연명의료에 대한 환자들의 관심이 높아지는 추세다. 또한 연구팀은 연명의료 법정 서식 작성 현황을 암환자와 비암환자로 나눠 분석한 결과에도 주목했다. 연명의료 법정 서식을 작성한 비율은 암환자 72.5%, 비암환자 27.5%였다. 응급실 내원 전 사전 돌봄 계획에 대한 논의가 이루어진 비율도 암환자 28.4%, 비암환자 8.6%로 암환자가 비암환자에 비해 유의하게 높았다. 따라서 만성 중증질환자의 경우 이른 시기부터 적극적인 호스피스완화의료 서비스 연계를 통해 응급실보다 질이 좋은 임종 돌봄을 할 수 있는 장소에서 임종하도록 하는 계획이 필요하다고 연구팀은 설명했다. 유신혜 교수(완화의료임상윤리센터)는 연명의료 결정법 정착 이후 지난 3년간 연명의료 결정에 대한 인식이 높아지고 있지만 여전히 많은 환자가 응급실에서 임종 전 편안함을 위한 증상 조절을 받지 못하고 임종한다며 응급실 임종의 질을 개선하기 위한 지속적인 관심과 불필요한 검사 및 처치를 줄이려는 노력이 필요하다고 말했다. 이번 연구 결과는 국제 학술지인 BMC 완화의료학회지(BMC Palliative Care) 최근호에 게재됐다. [사진 왼쪽부터] 서울대병원 완화의료 임상윤리센터 유신혜 교수, 세종충남대병원 혈액종양내과 김정선 교수
- 2021년 완화의료 환자 월평균 147명...외과계 및 비암질환 진료과 의뢰 증가 - 2019~2020년 사망한 암환자 대상 후향적 코호트 분석 결과...응급실 사망 2배 증가 - 코로나 상황 속 중증질환자 의료 이용 불편, 의료기관 이용 및 돌봄 방법 선택지 서울대병원 완화의료임상윤리센터(센터장 김범석)는 주요 사업 활동과 성과를 담은 2021년 사업보고서를 발간했다고 13일 밝혔다. 완화의료임상윤리센터는 환자의 존엄한 삶에 기여하기 위해 국내 의료기관 중 최초로 2018년 개소했다. 자문형 호스피스를 비롯한 완화의료 및 임상윤리지원 서비스를 제공하고, 의료기관 윤리위원회 심의행정교육정책 업무를 총괄하고 있다. 또한 환자의 증상, 환자와 가족의 심리 정서적 상태, 가족구조, 돌봄 형태, 경제적 문제 등 종합적인 상황을 고려해 연명의료계획 논의, 회송, 심리 정서적 지지, 사회경제적 지원 등을 제공하고 있다. 사업보고서에 따르면 2021년 센터에 의뢰된 완화의료 환자는 총 1759명, 월평균 147명으로 2018년 90명, 2019년 113명, 2020년 122명에서 해마다 꾸준히 증가하는 추세를 보였다. 의뢰 장소는 외래 837명(47.6%), 병동 651명(37%), 응급실 130명(7.4%), 중환자실 141명(8%) 순이었다. 진료과별로는 혈액종양내과 의뢰가 1076명(61.2%)로 가장 많았으나, 2020년 대비 응급의학과, 소화기내과, 호흡기내과, 신경외과 등 외과계 및 비암질환 진료과의 의뢰가 증가했다. 특히 센터는 코로나19 상황 속 환자와 가족, 의료진의 안전을 위해 의료기관 내 면회제한과 가족 돌봄이 어려워지면서 많은 환자들이 고독한 임종을 맞이하고 있는 상황에 주목했다. 실제로 코로나19 시대의 상급종합병원에서 환자들이 어떤 임종을 맞이하고 있는지를 파악하기 위해 2019~2020년 사망한 암환자 1456명을 대상으로 후향적 코호트 분석을 실시했다. ▲ 임종장소 분석 결과, 2019년보다 2020년에 응급실에서의 사망이 2배가량 증가했다. 또한 임종기의 환자가 경험하는 불편한 증상과 연명의료에 해당하는 공격적 치료의 시행 비율이 높게 증가한 것으로 나타났다. 특히, 다인실이나 중환자실 등 면회제한이 엄격한 장소에서 임종 전 섬망, 승압제 사용, 임종 1개월 전 심폐소생술 시행이 더욱 증가했다. 이를 통해 임종과정의 환자들이 편안하고 존엄한 죽음과는 거리가 먼 임종을 맞고 있음을 알 수 있다. 이 외에도 센터는 코로나19로 인한 중증질환자의 돌봄 체계 문제에 주목했다. 재택의료/가정간호, 상급종합병원 응급실, 구급대원, 호스피스, 요양병원 등 보건의료종사자 9인을 대상으로 심층 면접을 진행한 후 질적 연구 분석을 시행했다. 그 결과 코로나19 상황으로 인해 중증질환자는 의료 이용에 불편함을 겪을 뿐 아니라 의료기관의 이용이나 돌봄 방법의 선택지가 적어진 것으로 나타났다. 또한 방역 우선에서 기인한 비인간적인 생애말기 돌봄과 임종이 늘어난 것으로 확인됐다. 이러한 문제를 해결하기 위해 센터는 임종 돌봄의 질 향상을 위한 교육 동영상을 제작하고, 가정형 호스피스 시범사업에 참여했다. 또한 사별가족 상담 전문봉사자를 양성하며 말기 돌봄부터 임종 준비와 임종 후 사별에 이르기까지 통합적인 서비스를 제공했다. 특히 센터는 연명의료결정법 적용의 회색지대에서 고뇌하는 의료진이 느끼는 문제점들을 드러내고 나아가야 할 방향을 모색하고자 지난해 심포지엄을 개최했다. 이 밖에도 의료현장에서 발생하는 치료 지속 및 중단, 연명의료, 장기이식, 환자의 삶의 질, 의료진-환자-가족 간 갈등 등 환자를 둘러싼 다양한 윤리적 이슈에 대해 체계적인 임상윤리 지원을 했다고 밝혔다. 김병관 진료부원장은 2021년은 완화의료와 임상윤리 진료의 영역을 확장하고, 다양한 주제와 방법을 통해 원내외 의료인을 교육하며 내실을 다지는 한 해였다며 앞으로도 서울대병원이 완화의료와 임상윤리 분야의 진료, 교육, 연구를 아우르며 우리나라의 가치 중심 의료를 실천하는 본보기가 되도록 노력하겠다고 말했다. 김범석 센터장(혈액종양내과 교수)은 이번 사업보고서는 대내외적으로 센터가 펼쳐 온 협력 활동과 코로나19 상황에 대응하며 노력해온 활동 경과를 담고 있다며 환자와 가족 돌봄을 위해 고군분투한 센터의 발자취를 통해 각 현장에서 인간다운 의료를 실현하는 데 디딤돌을 제공할 수 있길 바란다고 덧붙였다. 한편 이번 사업보고서는 전국 완화의료전문기관 및 의료기관윤리위원회 설치 기관에 배포됐으며, 서울대병원 완화의료임상윤리센터 홈페이지(http://hospice.snuh.org/) 에서 다운로드 및 열람이 가능하다.
교실 창설 및 창설 초기(1955년 - 1970년) 광복 전후의 시기부터 한국 전쟁까지 상당한 기간 동안 마취는 외과계 각 과의 초급조교에 의하여 실시되었으며 마취방법은 대부분 국소침윤 또는 척추마취였고, 전신마취는 에테르(diethyl ether)를 사용한 개방점적식 마취법을 사용하였다. 서울대학교 의과대학에서 학생을 대상으로 한 마취과학 강의로는 외과 총론 중 1시간이 배정되었고 강의내용은 학문이라기보다는 수기를 다룬 정도였다. 한국 전쟁을 계기로 하여 우리나라의 마취과학에는 비록 초보적이기는 하나 비교적 근대적인 마취방법이 도입되었는데, 전쟁 중 한국 군의관들(부산의대 김인세, 가톨릭의대 정운혁, 연세의대 오흥근 등 28 명)이 미국 마취군의관들로부터 2 주간 마취과 교육을 받은 이후로 근대적인 마취방법이 시작되었다. 1955년 마취의 중요성을 절실히 인식한 서울대학교 의과대학에서는 국제협조처 원조사업의 일환으로 외과의 이동식 선생을 마취과 전공요원으로 미네소타대학에 2년간 파견하였으며, 1956년 1월 31일 마취군의관 William Evans 대위에 의하여 의과대학에서 마취과학의 첫 강의 이후로 1956년 2월 7일 처음으로 기관내 삽관을 이용한 전신 흡입마취법으로 직장암과 위절제술을 성공적으로 시행하였다. 한편, 대한마취과학회는 1956년 11월에 창립되었으며 1957년 대한의학협회의 분과학회로 인정되었고, 1958년에는 세계마취과학회에 가입하였다. 1958 년 1월 에는 외과에 소속되어 있었던 마취실을 분리하여 의과대학에 마취과학교실을 신설하고 전임강사인 이동식 선생을 초대 마취과장으로 임명하였다. 이때부터 마취과학 강의도 시작하였으며 마취를 위한 장비로 Ohio anesthesia machine (5대), nitrous oxide E, G cylinder (각 20개), cyclopropane D cylinder (10개), suction (10대), recovery cart (10개), Ohio oxygen administer, oxygen tent, Van Bergen respirator, Dinker's respirator, Bennet respirator, rocking bed 등을 구입하고, d-tubocurarine, succinylcholine (Anectine®), gallamine (Flexedil®) 등의 근육이완제를 비롯하여, 기관내 튜브, 흡인 카테터, 기도유지기, 후두경 등 미화 약 5만 불 가량의 장비를 도입하여 마취 시설과 회복실 시설을 갖추게 되었다. 그러나 부속병원 마취과에는 1957 년 미국으로부터 귀국한 이동식 선생이 있었을 뿐 인원이 부족하였으므로 외과로부터 의사를 파견 받아 수술환자의 마취를 담당하게 하였다. 1957년 9월 에 미네소타 대학의 마취과학 부교수인 James H. Matthews가 의학자문교수의 자격으로 2년간 병원에 상임으로 근무하게 되어 본 교실의 발전에 물심양면으로 기여하였다. 1957년 11월에는 1956년 1월부터 5개월간 미국 텍사스 소재 Broke Army Hospital에서 마취과학을 연수한 곽일룡 선생이 입국하여 마취과학교실 최초의 무급조교로서 근무를 시작하였다. 그 후 1958년 7월에 곽일룡 선생이 펜실베이니아 대학병원에서, 그리고 수개월 후에는 이화영 선생이 미네소타 대학병원에서 각기 수련받기 위하여 도미하였다. 1959년 에는 straight intern 제도가 실시되어 박경민 선생, 이원호 선생이 최초의 전공의로서 입국하였고 1960년에는 김석규 선생이 입국하였다. 1961년에는 straight intern 제도가 폐지되고 전문의 수련을 위한 군 입대 연기제도인 Kim's plan에 의해서 rotating intern으로서 김광우 선생이 입국하였고 그 후 이 제도에 따라 많은 동문들이 입국하였다. 1963년에 국민의료법 및 동 시행세칙(법률 제 221호)의 규정에 따라 전문과목 표방허가 자격시험과목에 마취과목이 포함되게 되었으므로 1963년에 국내에서 처음으로 전문의시험이 시행되어 마취과 전문의가 배출되기 시작하였다. 1960년 대에는 마취과에 전공의 지원자가 적어 진료상의 애로사항이 많았으므로, 이러한 문제점을 해결하고자 부속병원 집행부의 양해 하에 외과의 협조로 마취과 전공의에게는 비공식적인 특전을 베풀게 되었다. 즉, 마취과 전공의의 경우 4년의 수련기간 중 전반 2년의 마취과 수련을 받고 나면 후반 2년은 본인의 희망에 따라 외과 각과의 외과수련을 받을 수 있는 혜택을 주도록 하였다. 실제로 이러한 특전을 통해 마취과에서 외과로 전과한 경우도 몇 건 있었다. 하지만 이러한 혜택은 1970년대 이후에 마취과의 전공의 지원자가 꾸준히 증가하면서 없어지게 되었다. 1962년 에 이화영 선생이 전임강사로 발령받아 근무하였으나 1965년에 사직하였고, 1965년 7월에 박경민 선생이 전임강사로 마취과에 발령받았다. 1966년 9월에는 처음으로 이동식선생이 가톨릭의대 정운혁 선생과 함께 제 2회 아세아 오스트레일리아 마취과 학회에 참석하여 저체온 부문의 좌장을 맡았다. 1969년 7월에는 처음으로 신장이식 수술의 마취를 시행하였다. 이동식 교수 재직 시의 전신마취는 thiopental, succinylcholine (Anectine®), ether, d-tubocurarine, gallamine (Flexedil®), nitrous oxide, oxygen을 이용하여 조절호흡을 하였으며, 소아의 경우 cyclopropane을 사용하였다. Methoxyflurane과 propanidid (Epontol®)를 이용한 정맥마취도 제한적으로 시행되었다. 1960년에 axillary block이 시도되었고 1962년에 halothane이 처음으로 도입되었으며 척추마취 시에는 procaine, tetracaine (Pontocaine®), neperucaine 등의 국소마취제를, 국소침윤용으로는 procaine과 lidocaine (Xylocaine®) 등을 사용하였다. 근육이완제의 가역제로는 neostigmine, edrophonium (Tensilon®)과 atropine을, 승압제로는 adrenaline, noradrenaline, aramine, ephedrine 등을 사용하였고, 개심술시 저체온법도 도입되었다. 당시 마취과에 근무했던 인원은 교수가 2명, 거의 무보수로 근무하였던 전공의가 2명이었고 수술실이 4개, 회복실에 침대가 10대, 간호사가 2명 근무하였다. 부속병원 마취과의 초창기에는 한국 전쟁 후 군에서 마취보조 간호장교로서 많은 경험을 쌓고 제대한 박명자 간호원이 마취회복실 수간호원으로서 마취과 선생들을 음양으로 도왔으며 수술장 및 회복실의 간호일선에서 오랫동안 수고를 아끼지 않았다. 마취과의 독립 이후 그 이전까지 불가능했던 심장과 폐 수술, 뇌수술 등이 시작되고 수술 후 회복과정 등에 관여하면서 마취과의 중요성이 인정되기 시작하였으며 incubator, warm mattress, oxygen tent, Ohio pediatric circle system 등이 도입되어 소아수술도 시작되었다. 회복실에서 외과계나 호흡기계 중환자 치료와 소아마비, 파상풍, 뇌염 등 내과환자의 인공호흡 관리도 시도되었으며 마취 특진제도 허용되게 되었다. 심폐소생, 장기 호흡관리, 응급외상의 마취, penicillin anaphylactic shock 등을 경험하였다. N2O 가스의 공급이 여의치 않아 서울공대 화공과 이기선 교수에게 부탁하여 이교수의 노력으로 국내에서 처음으로 N2O 가스가 생산되어 자체 공급이 가능하게 되었으며, 1965년 처음으로 국내에서 CO2 absorber를 사용하게 되었다. 1967년에는 central piping system으로 가스가 공급되기 시작되었으며 5개의 수술실과 1개의 방광경실을 운영하며 마취를 담당하였고 마취 중 감시는 혈압, 맥박수, 정맥 절개법(venesection)에 의한 중심정맥압 측정을 하였으며 심전도감시는 심장 수술에만 시행하였다. 1967년 에 당시 마취과장이었던 이동식 조교수가 말레이시아의 말레야(Malaya)대학에 근무하기 위해 휴직하였으며, 후임 마취과장으로 박경민 조교수가 근무하였으나 박경민 마취과장도 미국으로의 이민을 위해 1969년 7월에 사직하였다. 하지만 그 직전인 1969년 3월에 곽일룡 선생이 조교수로 발령을 받았으며 곧 이어 김광우 선생이 전임강사로 마취과에 근무를 하게 됨으로써 마취과의 교수 부족 상태는 어느 정도 해소되었다. 곽일룡 선생은 펜실베이니아 대학병원에서 3년간 마취과 전공의 과정을 마치고 귀국하여 전남대학 및 한일병원에서 마취과를 창설하였으며 본 대학 외래조교수로 임명되었다가 1969년에 조교수로 발령받아 근무를 시작하게 되었다. 이때까지 마취과 전공의는 매년 1-3명씩 지속적으로 입국하여 연차별 전공의 교육이 가능해졌으며, 1969년부터 마취과 전공의 수련 기한이 2년에서 4년으로 바뀌었고 김용락, 신광일 선생이 4년 수련 과정을 이수한 첫 마취과 전문의가 되었다. 이 시기의 마취과 의사들은 각 외과의들의 마취에 대한 무지와 편견, 마취과 의사에 대한 비협조 그리고 절대적인 인력부족 등으로 말미암아 참으로 어렵고 힘들게 근무를 할 수 밖에 없었으며, 이것이 이동식 선생, 이화영 선생, 박경민 선생 등이 중도에 사직을 하게 된 하나의 원인이 되었다. 하지만 마취과의 초창기에 이동식 선생, 이화영 선생, 박경민 선생 등의 헌신과 노력이 오늘날 마취과의 초석이 되었음은 부인할 수 없다. 이 시기에 시행된 수기 및 주요 약제의 도입을 살펴보면 1967년경부터 쇄골하정맥 삽관술이 처음 시술되었으나 1986년경에 이르러서야 본격적으로 시행되기 시작했고, 마취약제로 에테르는 1959년부터 사용되었으며, halothane은 1962년경에 처음 도입되어 1970년부터 본격적으로 사용되었다. 마취 전처치제로는 1960년부터 atropine과 meperidine (Demerol®)을 사용하였는데 meperidine은 1974년 경까지 전처치제로 많이 사용되었다. 1970년에 전신마취 2,039례, 부위마취 1,158례, 국소마취 248례, 총 3,445례의 마취시행 횟수를 기록하였다. 발전기(1971년 - 1989년) 1970년 서울대학교에서 의과대학 부속병원의 임상 각 과장을 최초로 임명하여 곽일룡 선생이 마취과장으로 임명되었으며, 1972년 3월 1일에 이르러 곽일룡 선생이 초대 마취과학교실 주임교수로 임명됨으로써 마취과학교실은 명실상부한 독립 교실로서의 면모를 갖추게 되었다. 1972년 에는 김용락 선생이 마취과 조교로 입국하여 1975년 3월에 전임강사로 발령을 받아 근무를 시작하였다. 김용락 선생은 1978년부터 2년간 미국 펜실베이니아대학병원 마취과에서 연수 중 국내 최초로 국제학술지인 Anesthesiology에 2편의 연구논문을 게재하였으며, 이 중 한편은 1979년도 ASA annual meeting의 resident contest에서 2위를 차지하였다. 김광우 선생은 1972년부터 2년간 미국 펜실베이니아 대학병원 마취과에서 연수를 하고 FACA (Fellow in American College of Anesthesiology) 자격을 취득한 후 1974년 8월 에 귀국하였다. 김광우 선생의 귀국은 한국에 성인성 호흡곤란증후군(ARDS)의 개념을 도입한 계기가 되었고, 이때부터 동맥혈 가스분석기가 마취과에 도입되면서 환자의 호흡관리 및 중환자관리를 마취과의사가 주도적으로 수행하게 되었다. 1974년에 마취과학교실에 대학원과정(석, 박사)이 개설되었는바, 그 이전에는 외과학교실에서 학위과정을 이수하였다. 1978년에 이건일 선생이 교수요원으로 들어왔으나 미국으로의 이민을 위해 1979년에 퇴직하였고, 마취과학교실의 발전을 위하여 지속적으로 교수요원의 충원이 이어져 1979년 9월 1일 국내 최초의 전임의사제도에 의해 김성덕 선생이, 그리고 1980년에 전임의사로 함병문 선생이 근무하기 시작한 후 각각 그 이듬해에 전임강사로 발령을 받았으며, 1983년에 고홍 선생, 1985년에 오용석 선생, 1986년에 이상철 선생, 1987년에 김종성 선생, 1989년에 이국현 선생이 전임강사로 발령을 받아 본 교실의 발전을 위하여 근무하였다. 1975년 도의 마취는 전신마취 3,006건, 척추마취 1,281건, 부위마취 17건으로서 6개의 수술실에서 이루어졌다. 당시의 마취는 흡입마취제로 halothane과 nitrous oxide가 주로 사용되었으며 주요한 감시 장비로 심전도 감시 장치가 불과 1대 보유 중이어서 환자의 상태를 감시하는 방법은 극히 미진하였다. 1978년 도에 완공된 신축병원에는 16개의 중앙수술실, 2개의 방광경실과 4개의 산과수술실 등을 갖추게 되었고 아울러 새로운 환자감시장치 및 수기들이 도입되면서 마취진료의 질적 향상이 이루어지게 되었다. 그러나 갑자기 늘어난 수술실 수에 비해 마취과 의사의 절대적인 부족으로 수련과정에 있는 인턴이 마취에 직접 참여하는 계기가 되었고 이러한 인턴의 마취 참여는 현재까지도 지속되어 오고 있다. 또한 이때 김광우 선생이 초대 수술부장으로 임명되었고, 신설된 호흡기계 중환자실을 마취과에서 운영하여 오늘날 서울대학교병원의 각종 중환자실의 운영요원을 양성하였고 중환자관리의 질적 향상을 주도하였다. 1984년 곽일룡 선생은 대한구급의료학회 회장에 피선되었고, 1986년 7월 16일부터 김광우 선생이 주임교수 및 마취과장으로 취임하였다. 1986년 9월에 홍콩에서 개최된 아세아-오세아니아 마취과학회에서 곽일룡 선생이 회장으로 피선되었고 이때에 김광우 선생이 '1990년도 아세아-오세아니아 마취과학술대회'의 조직위원장으로 선출되어 1990년에 아오학회의 성공적인 개최를 주도하였다. 1984년 11월 부터 심폐소생술(CPR)팀이 운영되기 시작하였고, 1985년 12월에는 그동안 11층에 위치해 이용이 불편하였던 마취과교수실 및 의국이 본관 2층으로 이전하였다. 1985년도에는 수술실 5실이 증축되어 21실의 수술실이 운영되기 시작하였으며 수술시행 건수도 많이 증가하여 1985년도에 전신마취 10,935례, 척추마취 1,459례, 국소마취 4,480례를 시행하였다. 1985년 10월 15일 국내 최초의 대학병원부속 소아병원이 개원하면서 소아마취분과 분과장 및 소아수술실장으로 김성덕 선생이 부임하게 되었고 본원 근무 교수 중 1명이 순환으로 소아마취분과에 근무하면서 8개의 수술실에서 이루어지는 마취를 담당하였으나 1989년 11월 부터 김종성 선생이 소아병원에 고정 근무하게 되었다. 1986년 2월 3일 소아병원의 수술실에서 처음으로 소아수술을 시행하게 되었다. 1987년 10월 23일부터 11월 2일 사이에 미국 Sandpoint에서 거행된 '소아 및 신생아 중환자에 대한 심포지엄'에 김성덕 교수가 참석한 이후 소아 중환자관리시 폐내진동환기법(IPV: intrapulmonary percussive ventilation)을 도입하여 소아중환자의 수술 후 폐합병증의 빈도는 물론 수술 후 소아 중환자실에서의 체류 일수를 경감시키는 효과를 거두었다. 또한 1987년부터는 그간 소아환자에게 고통을 주던 근육주사에 의한 마취전처치법을 완전 배제하고 경구용 마취전처치제인 D-syrup (diazepam 0.6 mg/ml)을 개발해서 소아에게 사용하여 큰 효과를 보았으며, 소아수술환자의 중심정맥로 확보시 정맥절개법(venesection)를 시행하던 것을 모두 쇄골하정맥이나 내경정맥을 이용한 중심정맥 삽관술로 대체하여 시행하였다. 1988년 3월 17일 소아병원에서 국내 최초의 뇌사자의 간을 제거하여 간이식마취를 성공적으로 시행함으로써 바야흐로 90년대 이후 장기이식의 시대를 선도하는 새로운 마취영역의 장을 열게 되었다. 마취과 교수들의 세부전공분야는 1987년도부터 나누어지게 되었다. 김광우 교수가 중환자관리 및 노인마취, 김용락 교수가 심장마취 및 부위마취, 김성덕 교수가 소아마취 및 폐병태생리, 함병문 교수가 심장마취, 고홍 교수가 산과마취, 오용석 교수가 뇌신경마취, 흉부마취 및 수술 후 통증치료, 김종성 교수가 소아마취, 이상철 교수가 통증치료, 이국현 교수가 이식마취를 담당하였다. 마취기록지는 오용석 선생에 의해 1989년 3월에 소아 마취기록지가 그리고 같은 해 10월에 성인 마취기록지가 현재 사용하고 있는 것으로 변경되었다. 본원에서 A, B, C, D 4개의 rosette으로 구분하여 전공의들이 근무하기 시작한 것은 1989년 3월부터이다. 이 시기의 마취과학 분야에서 주요 수기 및 약제의 도입을 살펴보면 1974년에 요골동맥삽관에 의한 혈압측정을 시작하였고 이때부터 동맥혈가스분석을 시행하여 환자의 진료에 질적 향상을 가져왔다. 최초의 요추부 경막외마취는 1979년 제왕절개술시 시행되었는데 이 시기에는 hanging drop method를 주로 사용하다가 그 후 loss of resistance 방법 등 기술적인 발전이 이루어졌고, 1987년경부터 본격적으로 시행되었으며 오늘날 산과마취 및 기타 부위마취 또는 통증치료 등에 널리 시행되고 있다. 1979년경부터 Swan-Ganz catheter에 의한 폐동맥 삽관술이 시술되기 시작하였는데 이 수기의 본격적인 사용은 1986년부터였다. 또한 1979년부터 COP (colloid oncotic pressure)의 측정이 이루어졌다. 1982년경부터 유도저혈압마취 방법이 도입되었고, 1984년 1월 12일 개심술 마취 3,000례를 기록했다. 또한 1986년경부터 중심정맥관 삽관술이 본격적으로 시작되기 시작하였는데 Seldinger technique에 의한 중심정맥 카테터 삽입술이 본원에서도 도입되어 외과의에 의한 환자의 정맥절개법(venesection)이 점차 사라지게 되었다. 처음에는 내경정맥 삽관술을 시도하여 어렵게 성공하였으나 차차 쇄골하정맥 삽관술 등 다양한 방법으로 중심정맥 삽관술이 시행되어 현재에는 전공의들도 숙련되고 안전하게 중심정맥 삽관술을 시술하고 있다. 이 시술에 사용된 catheter도 처음에는 single lumen catheter만 사용하다가 1991년 초부터 triple lumen catheter, 1992년 초부터 double lumen catheter를 사용하였다. 1986년경부터 flexible fiberscope에 의한 기관내 삽관이 시행되기 시작하였는데 이 당시는 flexible fiberscope가 마취과에 구비되지 않아 내시경실의 굴곡성 내시경을 이용하였으나 1988년 12월 29일 마취과용의 flexible fiberscope (Olympus 제품, ENF-10)가 구입되어 본격적인 flexible fiberscope를 이용한 기관내 삽관과 전공의 수기교육이 가능하게 되었다. 1989년부터 신경외과환자에서 요추부 뇌척수액 배액술, 성인에서 최초의 DHCA (deep hypothermic circulatory arrest)의 적용, 1990년에 ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)의 시행, thoracic epidural anesthesia (최초는 1989년경), Robertshaw tube를 이용한 일측 폐환기 (Carlen's tube 도입은 1970년대), High frequency jet ventilation, Cell saver를 비롯한 자가수혈법의 사용, 모든 수술실에 인공호흡기를 도입하는 등의 많은 발전이 있었다. 주요 마취약제의 도입 상황을 살펴보면 enflurane (1975년), pancuronium (1975년), thalamonal (1977년), isoflurane (1983년), fentany (1987년), vecuronium (1987년) 등이 이 시기에 사용되기 시작하였다. 마취전처치제로 1974년경부터 atropine과 diazepam (Valium®)을 주로 사용하기 시작하였고, 1981년경에 glycopyrrolate (Robinul®)를, 1985년부터는 lorazepam (Ativan®)을 사용하기 시작하였다. 심혈관계약물로서 nitroprusside와 dopamine은 1970년대에, phenylephrine은 1983년에, dobutamine과 nitroglycerine은 1986년에 도입되었고, racemic epinephrine이 1987년에 도입되어 폐내진동환기법에 사용되었다. 도약기 (1990년 - 1999년) 1990년 아세아-오세아니아 마취과학술대회(회장: 곽일룡 교수, 조직위원장: 김광우 교수)를 서울 힐튼호텔에서 성공리에 개최하였다. 1990년 10월 부터 통증치료를 시작하였으며, 1991년 9월 2일 통증진료실이 개설되어 통증환자에 대한 외래진료가 시작되었다. 통증진료실의 초대실장은 김광우 교수였으며, 1992년 1월부터 이상철 교수가 실장을 맡게 되었다. 1991년에는 서울대학교병원운영 시립영등포병원이 보라매병원으로 확장 개원하게 됨으로써 마취과 전공의의 파견 교육이 본격적으로 이루어지기 시작하였다. 1992년 4월 15일에는 김광우 교수가 서울대학교병원의 제1진료부원장에 취임하였고 1992년 7월 16일에 김용락 교수가 과장 및 주임교수로 발령을 받았다. 한편 1992년 7월에는 뇌사자의 간을 절제하여 간의 일부분만을 이식하는 수술의 마취를 시행하였다. 1993년에 치과병원이 새로운 건물로 확장 이전하면서 치과진료부 내에 구강마취과가 새로 개설되어 염광원 교수가 초대 과장 및 주임교수로서 근무하게 되었다. 1994년 3월에 심장이식 수술의 마취를, 1996년 9월에는 폐이식 수술의 마취를, 1997년에는 심장-폐 이식술의 마취를 각각 처음으로 시행하였다. 1995년 이후에는 마취과전문의의 세부전공별로 연구회가 창립되기 시작하였으며 본 교실의 여러 교수들이 회장 등의 중요 직책을 맡아 연구회의 발전에 기여를 하게 되었다. 1995년 1월 대한뇌신경마취연구회가 창립되어 오용석 교수가 총무이사에 이어 1997년 2월부터는 부회장을 맡게 되었고, 1996년 3월 김성덕 교수가 새로 창립된 대한소아마취연구회의 초대회장에, 5월 오용석 교수가 대한정맥마취연구회의 초대 회장에 선출되었으며, 11월 김용락 교수가 대한중환자의학회 회장에 피선되었고 1997년 임기를 마친 후 다시 이사장에 피선되었다. 1997년 1월 함병문 교수가 대한심폐혈관마취연구회 초대회장을 맡게 되었다. 1998년 10월부터 2년간 김성덕 교수가 대한마취과학회 이사장직을 수행하였으며, 학회 임원진으로 함병문 교수가 간행이사, 오용석 교수가 보험이사 업무를 수행하였다. 1999년 7월 대한호흡관리학회가 창립되어 함병문 교수가 초대 회장을 맡게 되었다. 1996년 2월 곽일룡 교수가 정년퇴임하였으며, 1996년에는 도상환 선생과 박재현 선생이 기금전임강사로 발령받아 근무를 시작하였다. 1996년 4월 김광우 교수가 세계 마취과학회의 집행위원으로 피선되었고 1997년 3월에는 대한의학회 회장으로 취임하였다. 1996년 7월 16일 김성덕 교수가 주임교수 및 마취과장으로 취임하였고 1996년 7월 20일부로 김종성 교수가 소아마취 분과장 및 소아수술실장으로 임명되었으며 김성덕 교수가 본원 수술부장으로 임명되었다. 도상환 선생은 1997년 9월 전임교수로 새로이 발령을 받았다. 또한 1998년 3월에 김희수 선생이 기금조교수로 1999년 4월에 임영진 선생이 기금조교수로 신규 임용되었다. 1998년 3월 김종수 선생이, 1999년 3월 민성원 선생이 보라매병원 근무 기금조교수로 발령을 받았다. 새로 임용된 교수들의 세부전공 분야는 도상환 교수가 부인과 및 정형외과마취, 박재현 교수가 심폐마취, 임영진 교수가 정형외과 및 이비인후과마취, 김희수 교수가 소아마취로 구분되어 각 분야별로 진료 및 연구에 정진하였다. 또한 이제까지 외국에 나가서 선진의료를 배워오기만 하던 시절에서 벗어나 90년대 들어서는 외국에서 우리나라로 선진의료 습득을 위해 연수를 오는 경우가 늘어나고 있다. 본 교실에도 1992년에 연변의대의 마취과 주임의사인 엄상묵 교수가 1년간 장기연수를 실시하였으며, 1995년 11월에는 역시 같은 연변의대의 조용철 교수가 1년간 장기연수를 시행한 바 있다. 또한 국내 마취과학의 발전을 위하여 각종 연수교육 및 심포지엄을 실시하였다. 1993년 7월 의학연수원에서 "통증치료 1993"이라는 주제 하에 연수교육을 실시하였고, 1994년 7월에는 의학연수원에서 본 교실의 주관 하에 "Management of difficult airway"라는 주제 하에 연수교육을, 1995년 3월 25일 의학연수원에서 "장기이식 환자의 마취관리"라는 주제 하에 연수교육을, 1995년 5월 6일 "뇌신경마취" 연수강좌를, 1996년 2월 24일 곽일룡 교수 정년퇴임 기념 심포지엄을, 1997년 5월 17일 의학연수원에서 "산과마취의 실제"라는 주제 하에 연수교육을 실시하였다. 1996년 12월, 1997년 3월, 1997년 12월 , 1998년 2월에 총 4회에 걸쳐 본 교실 주관 하에 통증 연수교육을 실시하였다. 매주 토요일 증례토의된 내용을 오용석 교수가 주관이 되어 편집하여 92, 93, 94년 "서울대학교병원 마취증례집"으로 발간하였으며 이 책자는 다른 병원의 의사에게도 판매되어 마취를 전공하는 의사들의 환자관리에 도움이 되었다. 또한 1997년 7월부터는 인터넷에 본 교실의 홈페이지를 개설하여 세계화에 발맞추는 마취과의 위상정립을 위해 노력하고 있다. 1996년 9월 부터는 오용석 교수가 수술 후 환자들에게 IV-PCA (intravenous patient-controlled analgesia)를 이용한 통증치료를 시작하여 환자 및 외과 의료진으로부터 큰 호응을 얻었으며, 수술 후 통증 치료 약제를 준비하는 전담 간호사가 근무하고 있다. 1997년 7월에 본원의 수술실이 4실(E 로젯) 추가되면서 마취과 전공의의 업무가 과중해져 이에 도움을 주고자 각 로젯마다 한 명의 정규 간호사를 마취간호사로 배정하여 마취과 의사의 업무를 보조하도록 하였다. 또한 1997년 8월 4일 국내에서는 최초로 마취과 외래(수술전 평가실)를 개설하여 환자의 수술전 평가를 외래 수준에서 시행함으로써 마취과의 진료수준 향상을 꾀하고자 노력하고 있다. 1998년 12월 5일 에 본교실의 창설 40주년 기념 국제학술회의를 서울대학교병원 임상의학연구소 강당에서 개최하여 국내외에서 다수의 연자를 초청하여 대다수 마취과 동문들의 참석하에 성황리에 마칠 수 있었다. 또한 2년여의 준비 끝에 ‘서울대학교 마취과학교실 40년사’를 발간하여 본 교실의 과거 역사를 정리하는 귀중한 자료로 삼게 되었다. 1999년 한 해는 서울대학교병원 마취과의 발전을 위해 헌신하셨던 마취과의 원로 교수 두 분이 지병으로 인해 타계하신 해였는바, 김광우 교수께서 5월 9일 63세로, 곽일룡 명예교수께서 8월 8일 68세를 일기로 타계하셨다. 한편 김성덕 주임교수에 의해 국내에서 최초로 소아마취 지침서인 '임상소아마취'가 1999년 3월에 발간되었고, 1999년 5.26일 부터 4일간 일본 삿포로에서 개최된 제16차 한일합동 심포지엄 및 제46차 일본 마취과학회에 김성덕 교수, 민성원 교수, 이가영 선생 등이 참석하여 논문을 발표하였는데, 삿포로의 Royton호텔에서 개최된 제16차 한일 심포지엄에서 김성덕 교수가 한국을 대표해 축사를 하였고, 한일 마취과학 발전에 공이 컸던 고 김광우 교수에 대한 참가자의 묵념과, Namiki 일본학회장의 조사, 그리고 고 김광우교수에 대한 명예회원증을 수여 받았다. 1999. 6. 7. 의과대학 1학년을 대상으로 하는 호흡생리 강의에 마취과 김성덕 교수가 처음 참여하기 시작한 이후로 약리학 등 기초의학 분야의 학생강의에 마취과 교수가 강의를 지속하여 옴으로써 마취통증의학을 학생들에게 조기에 소개하는 계기가 되고 있다. 1999년 7월 13일 에는 대한의학회(회장: 지제근) 이사회에서 마취과의 표방 전문과목명을 “마취통증의학과”로 변경하는 안이 전격적으로 통과되었으며 한 달 후인 1999년 8월 27일 대한의사협회(회장: 유성희) 상임이사회에서도 똑같은 명칭 변경 안이 통과되어 표방 전문과목의 명칭 변경을 눈앞에 두게 되었다. 한편 1999년 10월 15일 에는 서울대학교병원에 전자처방(OCS)이 도입되었으며, 1999년 11월 5일 제44차 대한마취과학회 종합학술대회에서는 학회에서 처음 실시하는 전공의 자율평가 우수자에 대한 시상에서 4년차 윤희조 선생이 년차 최우수자로 표창을 받았고, 노영진 교수가 마취과학회 학술상을 수상하였다. 1999년 12월 에 김성덕 교수는 영국에서 발행되는 소아마취 전문잡지인 'Paediatric anaesthesia'의 편집자문위원으로 위촉받아 국제학술논문의 교정활동에 참여해 오고 있다. 마취과학의 발전영역이 넓어짐과 동시에 외과계와의 협조를 긴밀히 한다는 차원에서 수술부장을 마취과 교수로 임명하였는데, 초대 수술부장으로 김광우 교수가 임명된 이래 2대에 김용락 교수, 3대에 함병문 교수, 4대에 고홍 교수, 6대에 김성덕 교수가 계속하여 수술부장으로서의 직무를 수행하였다. 새로운 마취약제 및 수기로는 labetalol (Trandate®)이 1990년에, propofol이 1992년에, midazolam이 1992년에, sufentanil이 1996년에, rapid infusion system이 1993년에, transesophageal echocardiography가 1994년에, thromboelastography가 1996년에, IV-PCA가 1996년에 각각 도입되었다. 1990년의 마취 건수는 본원에서는 전신마취 8,732, 부위마취 2,225, 국소마취 7,538, 응급수술 857 이었으며, 소아병원에서는 수술건수가 4,484건 이었다. 1995년의 마취 건수는 본원에서는 전신마취 12,991, 부위마취 2,581, 국소마취 5,180, MAC 1,820, 응급수술 3,512건 이었으며, 소아병원에서는 수술건수가 5,019건 이었다. 21세기, 새로운 시작 (2000년 - 2008년) 2000년 4월 15일 대한척추통증연구회가 창립되어 이상철 교수가 초대회장으로 피선되었으며, 6월 30일 아시아-태평양 호흡관리학회(조직위원장: 함병문 교수)를 스위스 그랜드 호텔에서 성공리에 개최하였다. 2000년 7월 김성덕 교수가 마취과장 및 주임교수, 수술부장, 중환자관리부장에 재임용 되었다. 2000년 9월에는 박재현 교수가 전임교수로 발령을 받았다. 2001년 3월 안원식 선생이 기금조교수로서 근무를 시작하였고, 노영진 선생이 보라매병원 근무 기금조교수로 발령을 받았다. 2001년 부터는 국립암센터와의 모자병원협약에 따라 전공의 정원 증가가 이루어졌으며, 국립암센터로 전공의를 파견하여 오고 있다. 2001년 9월 8일 “통증관리” 연수강좌를 본 교실의 주관 하에 실시하였다. 2001년 3월부터 2002년 6월 까지 고홍 교수가 대한산과마취학회 회장을 수행하였다. 2001년 11월 19일 김성덕 교수가 보라매병원 원장으로 취임함에 따라 2001년 11월에는 함병문 교수가 마취과장 및 주임교수, 수술부장, 중환자관리부장으로 발령을 받아 직무를 수행하였다. 김성덕 교수는 보라매병원 원장으로서 2006년 11월 까지 4년간 근무하였다. 2002년 2월 에 고홍 교수가 명예퇴직 하였고, 2002년 5월 박종두 선생이 기금조교수로, 2002년 6월 김용철 선생이 전임부교수로 발령을 받아 근무를 시작하였다. 한편 표방 전문과목 명칭 변경을 위한 노력이 마침내 결실을 맺게 되어 2002년 3월 30일 자로 표방 전문과목 명칭이 마취통증의학과로 변경되었다. 또한 이 해에는 촉탁교수와 임상교수 제도가 도입되어, 2002년 6월에 4명의 촉탁교수가 본원에 처음으로 임용되어 근무를 시작하였다. 2003년 3월 12일에는 수술부 내에 국내에서는 최초로 약국이 개설되어 수술환자의 투약업무 관리의 질적 향상을 이루게 되었다. 또한 E 로젯에 수술실 2개가 증설됨에 따라, D, E 로젯의 수술 환자를 위한 제2회복실을 신설하였으며, 수술실과 외과계 중환자실간의 전용승강기를 설치하여 수술실과의 접근성을 수월하게 하였다. 2003년 4월에는 윤태균 선생이 임상조교수로 신규임용 되었다. 2003년 4월 26일 본원 통증치료실이 외래 진료실 2개, 외래 침상수 6개, 시술실 2개로 보수 확장하면서 기존에 일반 수술실을 공유하면서 통증치료를 위한 시술을 시행해야 했던 어려움이 해소되었으며, ‘통증센터’로 명칭이 바뀌었다. 분당병원이 개원함에 따라 2003년 9월 황정원, 전영태, 이가영, 한성희, 이평복 선생이 분당근무 임상조교수로 근무를 시작하였고, 2003년 10월에는 임영진 교수가 전임교수로 새로이 발령을 받았다. 2004년 3월에는 박금숙 선생이 임상조교수로 임용되어 근무를 시작하였고, 2004년 4월에는 김경옥, 박희평, 윤미자, 서명신 선생이 분당병원 근무 임상조교수로서 새로 근무하게 되었으며, 2004년 10월에는 김진희 선생이 분당병원 근무 전임교수로 발령 받았다. 2004년 7월에는 김종성 교수가 마취과장 및 주임교수, 수술부장, 중환자관리부장으로 발령을 받아 근무를 하였으며, 후임으로 김희수 교수가 소아마취 분과장 및 소아수술실장을 맡게 되었다. 2004년 이상철 교수가 대한IMS학회의 회장을 맡게 되었으며, 12월부터는 2년간의 대한통증학회 회장직을 수행하기 시작하였다. 또한 2004년에 이상철 교수가 World Society of Pain Clinicians의 차기회장으로 피선되었으며, 2005년 2월에는 함병문 교수가 명예퇴직을 하였고, 2005년 4월에는 전윤석 선생과 정철우 선생이 임상조교수로 신규 임용되어 본원에서 근무하게 되고, 한성희 선생이 분당병원 근무 기금조교수로 신규 임용되었다. 2005년 4월에는 오아영 선생이 분당병원 근무 임상조교수로 발령을 받았다. 2004년 10월 15일 EMR (전자의무기록)의 도입과 함께 전자마취기록의 시대가 열리면서, 종이 마취기록지는 수술장에서 사라지게 되었다. 2005년 2월부터 목요일 아침 case conference를 본원과 보라매병원간에 화상회의로 진행하기 시작하였으며, 4월부터 분당병원도 합류하여 본원, 분당, 보라매병원 간의 화상회의 시대가 열리게 되었다. 2005년 11월에는 김종성 교수가 대한마취과학회 차기 이사장으로 선출되었다. 2006년도에는 3월 8일 김용락 교수가 의과대학 학생을 대상으로 고별강연을 하였으며, 8월 31일에 명예로운 정년퇴임을 맞이한 이후 부천 세종병원으로 이직하였다. 2007년부터는 국립암센터와도 화상회의가 가능하게 됨으로써 본원-분당병원-보라매병원-국립암센터의 4개 병원간 화상회의를 통한 증례 토의를 시행해 오고 있다. 2007년 3월에 전영태 선생이 분당병원 근무 기금조교수로 임용되었으며, 2007년 1월 15일에 분당병원 과장으로 재직하던 오용석 교수가 퇴직함으로써 2007년 4월부터는 도상환 교수가 새로운 분당병원 과장으로 근무를 시작하였다. 2007년 9월에는 황정원 선생이 분당병원 근무 기금부교수로 임용되었다. 2007년 9월에는 김종성 교수가 소아진료부원장으로 취임하였으며 후임으로 이상철 교수가 마취통증의학과장 겸 마취과학교실 주임교수, 수술부장 및 중환자진료부장으로 발령을 받았고, 이어 10월에는 이상철 교수가 김종성 교수에 이어 연속으로 대한마취과학회 이사장에 선출되었다. 2007년도에는 16명의 1년차 전공의 정원 중 3분의 1에 가까운 5명이 중도 사직함으로써 교실 역사상 최초로 후기모집 전공의 3명을 모집하여 9월부터 수련을 시작하였다. 또한 새로 전공의 생활을 시작하는 1년차들에게 실질적인 도움을 주기 위해 교실의 교수가 멘토를 담당하는 멘토제도를 2008년 3월부터 시작하였다. 한편 2008년 3월 1일부터 의과대학내 교실 명칭이 기존의 마취과학교실에서 마취통증의학교실로 변경이 되었다. 2008년 3월에는 박희평 선생이 전임조교수로, 전윤석 선생이 기금조교수로 임용되었으며, 보라매병원 근무 기금조교수로 허진 선생이 임용되었다. 또한 3월 18일에는 그동안 대학의학회 부회장으로서 의학발전에 기여해 왔던 김성덕 교수가 대한의학회의 차기 회장에 선출되었다. 2008년 5월에는 로봇을 이용한 수술을 위해 수술실 1실(E6)이 증설되어 5월 13일부터 로봇을 이용하는 수술을 위한 마취를 시작하였다. 2000년 마취과에는 전임교수 10명, 기금교수 4명(본원 2명, 보라매 2명), 전임의 5명, 4년차 전공의 7명, 3년차 전공의 8명, 2년차 전공의 8명, 1년차 전공의 11명과 본원과 소아병원을 합쳐 15명의 인턴이 근무하였다. 2000년의 마취 건수는 전신마취 7,604예, 부위마취 10,334예, MAC 12예, 국소마취 6,966예 이었다. 소아병원에서는 4,243예의 수술을 시행하였다. 수술후 자가통증치료는 4,922건, 통증치료실의 외래환자수는 7,227명, 수술장 시술건수는 1,751건, 마취과 수술전 평가실 환자는 1,403명 이었다. 2000년도에 발표된 40편의 논문 중 국내 전문학술지에 32편, 해외 전문학술지에 8편이 발표되었다. 2005년 마취과에는 전임교수 12명(본원 10명, 분당 2), 기금교수 6명(본원 2명, 분당 1명, 보라매 3명), 임상교수 15명(본원 4명, 분당 9명, 보라매 2명), 촉탁교수(본원 6명, 분당 2명), 전임의 12명(본원 8명, 분당 4명)이 근무하였다. 전공의 정원은 본원 9명, 분당병원 3명, 보라매병원 2명, 국립암센터 1명이었으며, 4년차 9명, 3년차 12명, 2년차 14명, 1년차 15명이 근무하였다. 본원과 소아병원을 합쳐 15명의 인턴이 근무하였다. 2005년에 본원은 26개 중앙 수술실, 1개의 방광경실, 2개의 산과 수술실, 1개의 혈관 조영실에서, 소아병원은 8개 수술실에서 시행되는 수술 환자에 대한 마취관리를 담당하였다. 2005년 서울대학교병원 본원에서 마취진료 24,144건 (전신마취 14,372, 부위마취 3,018, MAC 1,868, 수술장 통증시술 4,886건), 국소마취는 4,634건을 시행하였으며, 수술후 자가통증치료는 8,687건 이었다. 소아병원에서는 5,950건의 수술을 시행하였다. 통증센터 외래환자수는 12,369명, 수술전 평가실 환자는 3,158명이었다. 2005년 분당서울대학교병원은 중앙수술실 20개(당일수술실 2실 포함), 분만장 수술실 1개, 혈관조영실 1실에서 시행되는 수술 환자에 대한 마취관리를 담당하였다. 분당병원 마취진료 건수는 17,967건 (전신마취 12,344건, 부위마취 2,815건, MAC 2,808건)이었고 이중 당일수술실을 이용한 환자는 4,935명이었다. 통증치료실은 외래 11,180명, 입원 314명으로 늘어났다. 2005년도에 본원에서는 68편의 논문(국내 전문학술지 43편, 해외 전문학술지에 25편)이, 분당병원에서는 28편의 논문(국내 전문학술지 14편, 해외 전문학술지에 14편)이 전문학술지에 발표되었다. 2007년도에는 23편의 국내 전문학술지 주 연구논문과 27편의 해외전문학술지 주 연구논문이 발표되었으며, 수술전 평가실 외래에서 4,580건의 진료를 시행하였고, 마취 건수는 21,307건(전신마취 15,448건, 부위마취 3,162건, MAC 2,697건)이었으며, 통증센터에서는 23,470건(수술실 치료 건수 7,348건 포함)의 시술 및 23,301건의 외래 진료를 시행하였다. 2008년 6월 현재 본원은 전임교수 9명, 기금교수 3명, 임상교수 3명, 촉탁교수 7명, 전임의 7명 등 총 29명의 전문의와 전공의 60명이 근무 중이다.
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