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Acyclovir 투약 후 발생한 신기능장애 사례 [증례 #15] 신기능장애 정보 43세 남성 기저질환 뇌수막염 과거력 약물관련 부작용 없음 약물유해반응 병력요약 Meningitis 환자로 의식소실로 응급실로 내원하여 5월 17일 acyclovir 750mg iv q8h 경험적으로 투약하였고, 투약 시작 다음날 신기능 이상 확인 후 5월 18일 약물 중단하였다. 약물유해반응병력요약 검사명 5/16 5/17 5/18 5/19 5/20 5/21 5/22 5/23 5/24 5/25 5/26 BUN 15 14 30 31 27 26 24 21 23 20 19 Creatinine 0.88 0.78 3.73 4.69 4.02 3.48 2.72 2.17 1.85 1.63 1.45 eGFR 94.5 108.6 17.9 13.7 16.4 19.3 25.7 33.4 40.1 46.4 53.1 I/O balance 250 1450 720 530 328 -40 160 750 1243 furosemide 20 mg 20 mg 30 mg 투약력 2020-05-17 01:40, 09:00, 16:11 Acyclovir 750mg iv q8h (5/16) 23:48 Normal saline 1000ml 80cc/hr 02:06 Dextrose 5% & Na K2 1L 80cc/hr 2020-05-18 00:00, 07:48 Acyclovir 750mg iv q8h 투약 16:00 Acyclovir hold 02:45, 04:01, 16:27 Normal saline 1000ml 80cc/hr 조치 Acyclovir 투약 중단 경과 5/18일 투약 중단 후, BUN, Serum creatinine, eGFR 수치 회복 중 평가의견 5/18부터 신기능의 급격한 저하가 있었으므로 Acyclovir와의 시간적 연관성이 높다. 고용량의 acyclovir은 신장 손상을 유발할 수 있다고 알려져 있다. 해당 사례에서 환자는 acyclovir에 의한 신장 손상을 예방하기 위해 충분한 양의 normal saline으로 hydration 하였으나 신기능 장애가 발생한 경우이다. 환자의 creatinine 수치가 기저치의 4.3배 이상으로 grade 3, 중증에 해당한다. 따라서 해당 사례는 Acyclovir에 의한 약물이상반응일 가능성이 높아 Probable로 평가되었다. 유해반응 정보 Acyclovir 는 사구체 여과 및 관상 분비를 통해 소변으로 빠르게 배설되며 tuber lumen에서 비교적 불용성인 상태로 고농도에 도달한다고 알려져 있다. 고용량 acyclovir으로 생성된 결정의 관내 침전은 신장 손상을 유발할 수 있다. 대부분의 경우, 신장의 기능 장애는 일시적이며, Acyclovir를 투약 중단 한 후 자연적으로 회복된다. 결정질은 acyclovir 투약 후 24-48시간 내에 발생하며, 결정의 심한 관내 침전은 간질의 막힘과 출혈을 유발하여 신장 혈류를 감소시킨다. 그에 따라 혈청 크레아티닌 수치가 acyclovir 투약 후 48시간 이내에 상승하기 시작한다. Acyclovir 용량은 신기능 저하된 환자에게서는 감량이 필요하다. 또한, iv로 투약시 1~2시간 정도의 느린 infusion으로 적용해야 한다. 100-150ml/h의 빠른 요속을 가지도록 충분한 수액 보충을 실시하여, 결정의 침전과 관내 막힘을 예방할 수 있다.[1] 참고문헌 1. Cigdem Yildiz, Yasemin Ozsurekci, Safak Gucer, Ali Bulent Cengiz, Rezan Topaloglu. Acute kidney injury due to acyclovir. Japanese Society of Nephrology 2013 May;2(1):38-40
Vancomycin 투약 후 발생한 크레아티닌수치 상승 사례 [증례 #14] 정보 여/74 세 기저질환 Malignant neoplasm of pancreas 과거력 약물과 관련된 부작용은 없습니다. 약물유해반응 병력 요약 pancreatic cancer 에 대해 2020.03.05 Whipple's op and liver wedge resection 시행 후 현재 biloma에 대해 PTBD유지중인 환자입니다. 3/24 발열 발생하여 시행한 blood culture상 VSE(Vancomycin-susceptible enterococcus) 동정되어 3/26부터 vancomycin 투약 시작했습니다. 이후 3/27 renal impairment악화 소견 확인되었습니다. eGFR : 3/24 (110.4) > 3/27 (53.6) > 3/28 (22.2) > 4/20 (68.1) Creatinine : 3/24 (0.54) > 3/27 (1.01) > 3/28 (2.17) > 4/8 (1.62) > 4/13 (1.07) 투약력 2020-03-26 ~ 2020-03-28 Piperacillin/Tazobactam 4.5 g MIV q8h Vancomycin 1000 mg IVS q12h Metoclopramide 1 amp IVS x3 UDCA 1 tab P.O tid Silymarin 1 cap P.O bid Levothyroxine 1 tab P.O qd 2020-03-28 ~ 2020-04-06 Piperacillin/Tazobactam 4.5 g MIV q8h Metoclopramide 1 amp IVS x3 UDCA 1 tab P.O tid Silymarin 1 cap P.O bid Levothyroxine 1 tab P.O qd 조치 및 경과 2020-03-29 부터 Vancomycin 투약 중단하였습니다. 평가의견 Vancomycin 투약 시작 후 급성신손상(Acute Kidney Injury, AKI) 발생하였으므로 시간적 연관성이 있습니다. Vancomycin은 creatinine 상승 등의 신부전이 나타날 수 있으므로 정기적인 검사를 통해 충분한 관찰이 요구되는 약제입니다. 또한 이상반응이 나타날 경우 투여를 중지하는 것을 원칙으로 하나, 부득이한 경우 투여를 신중히 할 수 있는 약제입니다. Piperacillin/Tazobactam은 빈도 미상의 신부전을 유발할 수 있다고 보고되었습니다. 따라서 Vancomycin에 의한 약물유해반응일 가능성이 높아 probable로 평가되었습니다. 유해반응 정보 [ 국내 허가사항] BUN, 크레아티닌 상승 등의 신부전이 나타날 수 있으므로 정기적으로 검사를 하는 등 충분히 관찰하고 이상반응이 나타나는 경우에는 투여를 중지하는 것을 원칙으로 하나 부득이하게 투여를 계속할 경우에는 감량하는 등 신중히 투여합니다. Vancomycin 에 의한 acute renal failure은 가역적이며, 하루 총 투여량이 4g을 초과할 경우 신독성의 위험인자로 작용할 수 있습니다. 다른 위험인자로는 신독성 약제(예: Aminoglycoside계열 항생제, amphotericin B, furosemide 등)의 병용, 신장 기능 장애의 존재 및 기저질환 등이 있습니다 [1]. Vancomycin 과 aminoglycoside계열 항생제를 함께 투여한 결과로 나타난 신독성에 대해서는 비교적 잘 정립되어 있습니다. 두 항생제를 함께 사용할 경우 급성신손상이 발생할 위험이 20~30 % 더 높아지는 것으로 나타났습니다[2]. Vancomycin 과 Piperacillin/Tazobactam을 함께 투여할 경우 Acute Kidney Injury(AKI)의 오즈비가 3.5로 나타났습니다[3]. Vancomycin 에 의한 신독성 기전은 정확하게 알려져 있지는 않지만, 근위세뇨관 상피의 정상적인 재흡수 기능을 방해하고, 미토콘드리아의 기능을 변형시켜 근위세뇨관에 산화적 손상을 일으켜 신독성을 유발한다고 알려져 있습니다[4]. 참고문헌 1. Lodise TP, Lomaestro B, Graves J, Drusano GL, Larger vancomycin doses (at least four grams per day) are associated with an increased incidence of nephrotoxicity. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(4):1330. 2. Rybak MJ, Albrecht LM, Boike SC, Chandrasekar PH , Nephrotoxicity of vancomycin, alone and with an aminoglycoside. J Antimicrob Chemother. 1990;25(4):679. 3. Hammond DA, Smith MN, Li C, Hayes SM, Lusardi K, Bookstaver PB, Systematic Review and Meta-Analysis of Acute Kidney Injury Associated with Concomitant Vancomycin and Piperacillin/tazobactam. Clin Infect Dis. 2016; 4. Shagufta Vora, DO, Department of Family Medicine, Baylor Scott & White, Acute renal failure due to vancomycin toxicity in the setting of unmonitored vancomycin infusion, Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016 Oct; 29(4): 412–413.
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