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목소리 변화, 수술 후 삶의 질에 큰 영향 신경 모니터링 보다 확대돼야 최근 한 연예인이 TV프로그램에서 갑상선암 수술 후 목소리가 나오지 않아 고생했던 사연을 소개했다. 그는 감정이 격해져 울기도 했지만, 울음소리조차 안 나와 힘들었다고 말했다. 갑상선암 수술 후 후두신경 손상을 걱정하는 환자가 많다. 후두신경은 목소리를 만들어내는 신체기관인 성대의 움직임을 담당하는 신경으로, 되돌이후두신경과 상후두신경으로 구분한다. 이 신경들이 손상돼 나타나는 성대마비는 갑상선암 수술의 가장 흔하면서 치명적인 후유증이다. 되돌이후두신경이 마비되면 성대가 제대로 움직이지 않아 쉰 목소리가 나온다. 손상이 심한 경우, 좌우 성대 모두 운동이 어려워 호흡곤란 등의 응급상황을 겪기도 한다. 미국 내분비외과 교과서에 따르면 갑상선 절제술 후 환자의 2.5~5%에서 일시적 되돌이후두신경 마비가, 1~1.5%에선 영구적 마비가 나타난다. 상후두신경은 굵기가 1mm 이하로, 육안으로 확인하기가 어려워 수술 중 손상 빈도가 5~24%에 이른다. 상후두신경이 손상되면, 고음 발성 장애 및 목소리의 피로가 쉽게 찾아온다. 특히 연예인, 성악가, 교사 등 목소리를 많이 쓰는 사람들에게 치명적이다. 서울대병원은 후두신경 손상을 예방하기 위해 2009년부터 수술 중 신경 모니터링을 실시하고 있다.신경 모니터링은 되돌이후두신경과 상후두신경에 0.5-3mA의 미세한 전기 자극을 주고, 이를 통해 전달되는 신호(근전도)를 측정해, 신경의 기능 및 성대마비의 유무를 확인하는 최신 의료기술이다. 유방내분비외과 김수진 교수가 발표한 연구에 따르면, 갑상선수술 중 신경모니터링을 활용하니 일시적 되돌이후두신경 마비는 1.8%, 영구적인 되돌이후두신경 마비는 0%로 줄었다. 상후두신경도 수술 3개월 후 기능평가에서 수술 전과 기능의 변화가 나타나지 않았다. 김수진 교수는 수술 후 삶의 질에서 목소리는 매우 중요한 부분이다며 수술 중 신경 모니터링을 하면 갑상선을 깨끗이 절제하면서도, 후두신경은 완벽히 보존할 수 있는 만큼 의료 현장에서 보다 확대될 필요가 있다고 강조했다. 한편, 김 교수는 2015년 갑상선 수술 중 상후두신경 모니터링의 우수성이란 주제의 연구로 국제 종양성형내분비외과학회에서 최우수논문상을 수상했고, SCIE급 국제 학술지에도 되돌이후두신경 및 상후두신경 모니터링에 대한 연구 결과를 발표했다.
피페라실린/타조박탐에 의한 급성신손상 약물안전센터/지역의약품안전센터 60대 환자분이 입원하여 피페라실린/타조바탐 투약 10일 후 CT상 신장의 부종이 관찰되었으며, 해당 항생제 주입시 떨림과 구토가 지속적으로 발생하여 항생제를 변경하였다. 1개월 후 피페라실린/타조박탐 재투약하였으며 3일 후 발열, 발진, 근육통을 호소하였고, 혈중 크레아티닌 상승에 따른 사구체여과율의 급격한 감소가 관찰되었다. 피페라실린/타조박탐을 신기능감소의 원인약제로 판단하여 중단하였고, 약물 중단 후 크레아티닌 수치가 정상범위로 회복되었으며 발진 및 근육통도 호전되었다. 급성사이질콩팥염(acute interstitial nephritis, AIN) 또는 급성요세관간질성신염(acute tubulointerstitial nephritis, ATIN)은 신장 손상의 일종으로, 일반적으로 콩팥사이질 및 세관사이질의 염증 및 부종, 그리고 신기능 장애를 동반한다. 페니실린계열 항생제에 의한 급성사이질콩팥염이 1968년 최초로 보고되었고, 항생제(베타락탐계, 플루오로퀴놀론계, 설폰아마이드계), 항결핵제(이소니아지드, 리팜핀), 이뇨제(티아지드, 고리 이뇨제)도 급성사이질콩팥염 유발의 가능성이 있는 원인약제이다. 3) 또한 1차 의료기관에서 흔히 사용하는 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs, 비스테로이드성 항염증제), 통풍 치료제(알로퓨리놀), 위산억제제(프로톤펌프억제제, H2-차단제)도 급성사이질콩팥염을 유발할 수 있다. 3) 대개 약물 중단 후 회복되지만, 3-7일 이내 호전이 되지 않을 경우 스테로이드 사용을 고려해 볼 수 있다. 4) 급성사이질콩팥염의 대표증상인 발열, 발진, 호산구증가증은 기저질환, 감염 등 다른 요인에 의한 면역반응으로 간과하기 쉬우나 약인성일 가능성을 고려하여 약물의 종류, 투약 시점, 이상반응 발생 시점, 소변량 감소 및 근육통과 같은 임상 징후를 통해 급성사이질콩팥염을 의심하는 것이 빠른 진단에 중요하다. 참고문헌 Reference: 1. Kodner CH, et al. Diagnosis and management of acute interstitial nephritis. Am Fam Physician. 2003. 2. Nobakht N, et al. Acute interstitial nephritis observed with three different triggering agents. Clin Case Rep. 2022. 3. Perazella MA, et al. Drug-induced acute interstitial nephritis. Nat Rev Nephrol. 2010. 4. Finnigan NA, et al. Allergic Interstitial Nephritis. [Updated 2022 May 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2022.
조영제 투약 후 발생한 아나필락시스 사례 [ 증례 #5] #증례5 정보 55세 남자 과거력 천식으로 타 병원에서 치료 중이며, 5년전 처음 조영제 CT 시행 시, 불편감 있어 주사 맞은 과거력이 있다. 가족력 약물유해반응에 대한 가족력은 없다. 병력 조기위암 수술 후 추적관찰 위해 조영제 CT 촬영 위해 내원하였다. Iohexol 조영제 사용 후 즉시 전신 두드러기, 가려움, 호흡곤란 증상이 발생하여 Chlorpheniramine 1amp 정맥 주사 후, 회복되었다. 6개월 후 추적관찰 위해 CT 검사 시에는 시행 1시간 전에 스테로이드 및 항히스타민 전처치를 시행하고 iobitridol 조영제를 사용하여 검사 시행하였으나 아나필락시스가 발생하였다. -검사 전, 혈압 119/79 mmHg, 맥박 81회/분, 산소포화도 99% -검사 후, 혈압 73/42mmHg, 맥박122회/min, 산소포화도 84% 심한 어지러움, 호흡곤란 호소함. 산소 공급 및 에피네프린 근육주사 후 회복되어 경과 관찰 후, 퇴원하였다. 6개월 후 피부 반응 검사로 Iopromide 조영제 선택 후 유발검사에서도 음성 확인 후 전처치 시행하여 조영증강 CT 촬영하였고 무증상으로 검사 완료하였다. 평가의견 TREND 들어서 인과성 높음 평가 향후 조치 향후 조영증강 CT 촬영 시 과거 과민반응 발생한 조영제 성분의 사용을 피하고 피부반응 검사로 조영제 선택과 충분한 전처치 후 시행하여야 한다. 약물유해반응카드 발급하여 환자에게 회피 조영제 교육하였다. 조영제 유해반응 정보 조영제에 의한 과민반응은 쇽(지연성 포함)을 일으킬 수 있으므로 충분히 관찰하고 실신, 의식소실, 호흡곤란, 호흡정지, 심정지 등의 증상이 나타나면 적절한 처치를 한다. 또한, 경증의 과민반응도 중증으로 진전될 수 있으므로 충분히 관찰한다. 호흡곤란, 인․후두부종, 얼굴부종 등 아나필락시양 반응(지연성 포함), 스티븐스-존슨증후군(피부점막안증후군)이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고, 발열, 홍반, 가려움, 눈충혈, 구내염 등의 증상이 나타나는 경우에는 적절한 처치를 한다. 때때로 발진, 발적, 두드러기, 가려움 등의 과민 반응이 나타날 수 있다. 미주신경반응(혈압저하, 서맥 등), 발열, 드물게 혈압상승, 빈맥, 부정맥, 안면창백, 심계항진이 나타날 수 있다. 천식발작, 드물게 호흡곤란, 기침, 재채기, 인․후두불쾌감, 코막힘이 나타날 수 있다. 두통, 일시적인 시력장애, 졸림, 건망증, 드물게 어지러움, 무력감이 나타날 수 있다. 설사, 복부불쾌감, 때때로 구역, 구토, 드물게 복통, 구갈이 나타날 수 있다. 영아 및 신생아를 포함한 소아에게 요오드화 조영제 투여 후, 갑상선기능저하증 또는 일시적인 갑상선 기능 억제가 드물게 보고되었다. 관절통, 발한, 드물게 권태감, 발열, 추위, 흉부불쾌감, 식은땀, 경미한 온감, 일시적인 금속성 맛이 나타날 수 있다. 참고문헌 1) OMNIPAQUE 정맥 주사, iohexol 정맥 주사. GE Healthcare Inc (FDA), Marlborough, MA, 2) 2017. Bettmann MA : 혈관 조영제 : 기존 및 새로운 매체 비교. AJR 1982; 139 : 787. 3) Fletcher EWL : 말초 혈관 조영술에서 iopamidol과 iohexol의 비교. Br J Radiol 1984; 57 : 1043-1044. 4) Nygaard B, Nygaard T, Jensen LI, et al : Iohexol : 갑상선과 갑상선 기능에 방사성 요오드 섭취에 미치는 영향. Acad Radiol 1998; 5 : 409-414. 5) Oraltag (R) 구강 용액, iohexol 구강 용액. 오츠카 제약 (FDA), 프린스턴, 뉴저지, 2015. 6) McCracken S & Bettmann M : 이온 및 비 이온 혈관 내피 조영제의 현재 상태. Postgrad Radiol 1983; 3 : 345-353. 7) Dawson P : 조영제의 화학 독성 및 임상 적 부작용 : 재검토. Invest Radiol 1985; 20 : 84-91. 8) Cedgard S, Herlitz H, Geterud K, 외 : 저 삼투압 조영제 투여 후 급성 신부전증. Lancet 1986; 2 : 1281. 9) Bristedt P & Tylen U : 비이 온성 저 삼투압 조영제의 정맥 내 주사 후 폐부종 - HRCT에 대한 증례 : 증례보고. Acta Radiol 1998; 38 : 81-83.
Pyrazinamide 투약 후 발생한 고요산혈증 및 통풍 사례 [ 증례 #2] 증례 #2 Pyrazinamide 투약 후 발생한 고요산혈증 및 통풍 사례 정보 55세/남자 병력 흡기 시 오른쪽 가슴부위가 결리는 느낌의 흉막성 통증과 함께 미열 증상이 동반되어 응 급실에 내원하였다. 흉부 X-ray 촬영 상, 흉수가 차 있었고, 흉수 분석을 통해 결핵성 흉막염으로 진단되었다. (배출되는 가래가 없어, 객담 검사는 시행하지 못했다.) 이에 항결핵제 [Isoniazid/Rifampicin/Ethambutol/Pyrazinamide] 투여 1개월 후, 혈액검사 상 고요산혈증 소견이 보였고, 투여 6개월 후에는 왼쪽 손목의 심한 관절 통증이 동반되었다. 과거력 고요산혈증 및 통풍 질환과 관련된 기왕력이 없으며, 항결핵제 투여 후, 혈액 검사 상 고요산혈증 소견과 함께, 손목 관절 통증을 동반한 급성 통풍 발작이 발생하였다. 가족력 고요산혈증 및 통풍 질환과 관련된 가족력이 없다. 진찰 및 검사소견 항결핵제 투여 전, 혈액검사 상 요산 수치는 5.3 mg/dL 였으며, 투여 1개월 후 요산 수치는 13.9 mg/dL, 투여 5개월 후 요산 수치는 14.1 mg/dL 로 상승하였지만, 다른 이상반응이 없어, 항결핵제 4제 [Isoniazid/Rifampicin/Ethambutol/Pyrazinamide] 를 지속적으로 투여하였다. 투여 6개월 후, 요산 수치가 12.1 mg/dL 로 측정되었고, 왼쪽 팔 전체 통증과 함께, 특히 왼쪽 손목이 붓고 움직이지 못할 정도의 통증까지 동반되었다. 손목 관절 윤활액을 채취하여 편광현미경으로 관찰한 결과 상, 많은 수의 백혈구가 확인되었으나, 요산 결정은 보이지 않았다. 하지만, 지속적인 고요산혈증과 심한 정도의 관절통, 콜킨정®의 치료 효과 등으로 판단했을 때, 임상적 소견 상, 급성 통풍 발작으로 진단되었다. 상기 이상반응은 여러가지 항결핵제 중, Pyrazinamide 투여 후 나타나는 빈도가 높아, Pyrazinamide에 의한 약물유해반응으로 의심하였다. 조치 우선적으로 Pyrazinamide의 투여를 중단하고, 류마티스 내과 진료를 의뢰하여, 염증완화를 위해 왼쪽 손목 관절강 내에 트리암주®를 주사하고, 통풍치료제인 콜킨정®과 통증완화를 위한 낙센에프정®을 투여하였다. 또한 혈액검사 상, 요산 수치 변화 추이를 확인하였다. 경과 Pyrazinamide의 투여를 중단하고, 콜킨정® 및 낙센에프정®을 투여한 후, 요산 수치는 5.6 mg/dL 로 감소하였고, 손목 통증도 완화되었다. 다만 콜킨정®은 요산 수치가 정상화 된 후, 투여 중단하였지만, 손목 통증은 지속되어 낙센에프정®은 결핵치료 완료 시 까지, 약 2개월 동안, 꾸준히 복용하였다. 유해반응 평가 본 환자는 혈액검사 상 요산 수치가 최고 14.1 mg/dL 로 측정되었으며, 급성 통풍 발작으로 인한 손목 관절 통증이 동반되었다. 이에 콜킨정®과 낙센에프정®을 복용해야 할 만큼, 일상 활동에 불편함을 초래하였으나, Pyrazinamide 투여를 중단하고, 콜킨정® 투여 3일 만에, 요산 수치는 정상범위로 측정되고, 이후 손목 통증도 완화되어, 중등증의 유해반응으로 평가하였다. 위중도는 심각한 유해반응에 해당하지 않는 것으로 평가하였으며, 병리기전 상 Type A_Side effect 의 가능성이 높다. 평가의견 Pyrazinamide 투여 시작 1개월 후, 혈액검사 상 요산 수치가 급격히 상승하였고, 증가된 요산 수치와 함께 손목 관절통 증상이 시작되었으며, Pyrazinamide 투여를 중단하고, 통풍치료제와 진통제 투여 후, 요산 검사 수치가 정상 범위로 회복되고, 손목 통증이 완화되었다. 이에 Pyrazinamide의 투여 및 중단 시점과 임상증상이 관련성이 있다고 판단되어, 원인 약물일 가능성이 높다고 평가하였다. 향후조치 본 환자는 Pyrazinamide 중단 후에도, 3제 요법[Isoniazid/Rifampicin/Ethambutol] 으로 총 9개월 간의 항결핵제 치료를 완료하였다. 향후 결핵이 재발되어, 항결핵제 투여가 필요한 경우, Pyrazinamide의 재투여를 피하고, 다른 약제 투여를 권장한다. Pyrazinamide 유해반응 정보 Pyrazinamide는 결핵치료제로, 국내에서는 유한피라진아미드 250mg정®, 유한피라진아미드 500mg정® 상품명으로 판매되며, 보통 성인에서 1회 1.5~2.0g (1일 최고 3.0g)을 1~3회 분할하여 경구투여 한다. 약제 효능의 반감기는 성인에서 9-10시간 이다. Pyrazinamide는 활성 결핵 치료를 위해 다른 항결핵제와 함께 사용되며, 정확한 메커니즘은 알려져 있지 않지만, 유기체의 농도와 감수성에 따라 정균 또는 살균이 될 수 있다. 주요 대사 산물 인 피라지노산은 요산의 신 세뇨관 분비를 억제하여 혈청 요산 농도를 상승시킨다. Pyrazinamide 투여에 의해 유발되는 고요산혈증은 병력이있는 환자에서 급성 통풍을 일으킬 수 있다. Pyrazinamide는 근육통이나 관절통의 가장 흔한 원인 약제로 투약 후 첫 2개월 이내에 어깨, 무릎 등에 다발성 관절통이 생길 수 있으며, 통풍의 과거력이 있는 환자에서 Pyrazinamide를 사용할 경우 급성 통풍 발작을 일으킬 수 있으므로 통풍이 있는 환자에서는 Pyrazinamide 사용 시 주의하여야 한다. Pyrazinamide에 의한 관절통은 투약을 계속하면서 비스테로이드 소염제를 투여하면 증상을 감소시킬 수 있으나 통풍이 발생하면 Pyrazinamide를 중단하여야 한다. • 국내 허가사항에 알려진 유해반응 정보는 다음과 같다. - 간장애가 나타나는 일이 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 있을때는 투여를 중지한다 - 요산치 상승 통풍발작(관절통)이 나타날 수 있다. - 호산구증다증 등의 증상이 나타날 수 있다. - 발열, 발진 등의 증상이 나타날 수 있다. - 식욕부진, 구역, 구토등의 증상이 나타날 수 있다. - 두통, 근육통, 색소침착이 나타날 수 있다. • 국내 시판 후 수집된 중대한 이상사례 분석/평가 결과 확인된 이상사례로는 DRESS증후군이 있다. (다만, 해당성분과 이상사례 간에 인과관계가 입증된 것을 의미하는 것은 아니다.) • Micromedex에 알려진 유해반응 정보는 다음과 같다. - 고요산혈증, 관절통(40%), 메스꺼움, 구토, 식욕부진, 고지혈증, 과민반응(발진, 두드러기, 가려움증) 이 발생하였다는 보고가 있다. - 중대한 유해사례로 빈혈, 간독성 사례가 보고되었다. - 희귀한 유해사례로 발열, 반점, 배뇨장애가 발생하였다는 보고가 있다. 참고문헌 1. Korean Guidelines for Tuberculosis (3rd Edition) 2017 2. Girling DJ: Adverse effects of antituberculosis drugs. Drugs 1982; 23:56-74. 3. Reynolds JEF (Ed): Martindale: The Extra Pharmacopoeia (electronic version). Micromedex, Inc. Denver, CO. 1995. 4. Product Information: Pyrazinamide. Lederle Laboratories, Pearl River, NY, 1997, 1997. 5. Gordin F, Chaisson RE, Matts JP, et al: Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons. An international randomized trial. JAMA 2000; 283(11):1445-1450. 6. Cullen JH, Early LJA, & Fiore JM: The occurrence of hyperuricemia during pyrazinamide-isoniazid therapy. American Review of Tuberculosis and Pulmonary Diseases 1956; 74:289-292. 7. 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최상의 설비와 풍부한 임상경험 세계와 함께하는 21세기 초일류병원 서울대학교 감마나이프센터는 1997년 환자치료를 시작한 이후 팔천 건에 달하는 감마나이프수술을 시행해 왔습니다. 이는 단순히 환자수의 많고 적음을 떠나 세포주 및 동물실험을 통한 기초연구에 정진하고, 다수의 권위있는 학술지에 학술논문을 발표하는 등 많은 분야에서 노력한 결실이라 하겠습니다. 이러한 서울대학교의 노력은 국제적으로도 인정받아 대한민국 글로벌의료서비스 대상 수상, 국제감마나이프학회 및 세계방사선 수술학회, 아시아감마나이프학회를 주최하는 등 세계을 향해 뻗어가고 있습니다. 국제학회지 게재 논문 목록 1. Chung JP, Oh SW, Seong YM, Chung KJ, Chung HT. An effective calibration technique for radiochromic films using a single-shot dose distribution in Gamma Knife?. Phys Med 2016 Feb 15. [E-pub] 1. Han JH, Kim DG, Chung HT, Paek SH, Jung HW. Hearing outcomes after stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas: Mechanism of hearing loss and how to preserve hearing. Adv Tech Stand Neursurg 43:3-36, 2016 1. Jeon JP, Kim JE, Ahn JH, Cho WS, Cho YD, Son YJ, Bang JS, Kang HS, Sohn CH, Chung HT, Oh CW, Kim DG. Long-term treatment outcome of venous-predominant arteriovenous malformation. J Neurosurg. 2015 Sep 25 [E-pub] 1. 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Childs Nerv Syst 16:421-428, 2000 ※ 감마나이프 수술에 관한 질문이나 예약을 원하시면 감마나이프센터로 문의하시기 바랍니다. 서울특별시 종로구 대학로 101번지, 서울대학교병원 신경외과 감마나이프센터 전화 : 02-2072-3957, 3958 | 팩스 : 02- 747 - 3799 | 이메일 : gknite@plazq.snu.ac.kr
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