"과형성용종" 에 대한 검색 결과로서 총 5건 이 검색되었습니다.
안녕하십니까 서울대학교병원 팟캐스트 건강톡톡 교수 김민선입니다. 우리 몸에서 가장 크고 무거운 장기, 간이죠. 흔히 침묵의 장기라고 하는데요 우리나라에서 많은 분이 간에 생기는 암으로 인해서 고통을 받고 계십니다. 앞으로 세 시간에 걸쳐서 국내 암 발생 6위를 차지하는 간암에 대해서 알아보겠습니다. 도움 말씀을 위해서 우리 병원 간담췌외과 이광웅 교수님께서 자리해주셨습니다. 교수님 안녕하세요? (안녕하세요! 반갑습니다) 교수님께서는 간이식 분야에서 손꼽히는 명의이신 데요 특히 해외 여러 나라에 간이식 기법을 전하고 계신다고 들었습니다. 카자흐스탄에서는 거의 교수님 없이는 간이식 논의를 전혀 못 한다 이런 얘기를 들었었는데 바쁘신데 이렇게 함께해주셔서 감사합니다. 감사합니다. 초대해주셔서. 간암에 관한 얘기를 본격적으로 시작하기 전에요 간에 대한 것을 좀 알아보면 좋을 거 같은데요 저희가 워낙 특정 약품 광고를 많이 봐서인지 간 하면 피로가 떠오르는데 간과 피로가 정말 관련이 있는 건가요? 네. 연관이 좀 있죠. 여러분이 잘 아시다시피 간은 우리 몸의 공장이라고 할 만큼 많은 기능을 하고 있습니다. 우리가 섭취한 모든 것들을 장을 통해서 흡수되고 간을 거친 이후에 혈액 속에 퍼지게 되는데요 간은 우리 몸에 들어온 물질의 대사를 담당하고 해로운 물질을 해독하여 배출하는 중요한 기능을 하고 있습니다. 간 건강이 좋지 않거나 간 대사 능력을 벗어나는 정도의 과량 음주를 하시는 경우에 여러 가지 이유로 피로감이 들 수 있는데요, 특히 B형, C형 간염 그리고 알코올성 간경변 환자들은 지속해서 간에 염증이 유발되기 때문에 피로감이 유발될 수 있습니다. 그런데 피로감은 다른 이유, 예를 들어서 과도한 운동이라든지 결핵 같은 만성질환, 그리고 암과 같은 다른 원인이 오는 경우가 더 많습니다. 그래서 피로의 주원인이 간은 아니다. 이렇게 말씀드리고 싶네요. 피로하다고 해서 간을 해결한다고 다 되는 건 아니다.^^ 의사 선생님들이 워낙 한약이나 건강보조식품 좀 주의해서 먹으라는 얘기들 많이 하시는데요 선생님 설명을 듣고 보니 간이 워낙 그런 해독작용을 하는 데라서 그런 것들을 많이 먹었을 때 어려울 수 있겠다 이렇게 생각하면 될까요? 맞습니다. 아까 말씀드렸듯이 입으로 섭취하는 모든 것들이 간을 통해서 지나가기 때문에 간에 부담이 되는 여러 가지 약들, 그리고 성분을 알 수 없는 한약재 같은 것들의 경우는 간염이 생길 수 있고, 제가 간이식을 하고 있는데 간이식 환자 중에 간에 좋다고 하는 약들을 먹어서 간이식을 받는 경우가 있습니다. 제가 약간 농담으로 간 절제를 받거나 간이식 환자들한테 간에 좋다고 하는 약만 먹지 말라고 할 정도로...(그것만은 피하셔야 한다.) 특별히 약을 비타민이나 상식적인 약들은 괜찮습니다만 간에 특별히 좋은 여러 가지 것들은 오히려 해가 되는 경우가 있으니까 피하시는 게 좋겠습니다. 건강하시려고 어떠한 것들을 드셨는데 오히려 그것 때문에 간이 많이 손상되는 경우들이 종종 있는 거군요.(그렇습니다.) 저희가 시작할 때 간이 침묵의 장기 이렇게 별명이 있다고 말씀을 드렸는데요 침묵의 장기라는 별명이 붙은 이유가 뭘까요? 간에는 신경세포가 거의 없습니다. 그래서 종양이 생기더라도 특별한 증상이 대부분 없고요. 진행이 심하게 되어서 주변 혈관을 침범하거나 또 담도를 눌러서 황달이 생기거나 이럴 때까지 증상이 없습니다. 또 간이 재생 기능이 좀 좋은 편이기 때문에 간이 일정 부분 손상이 돼도 간이 재생하는 과정을 계속 반복적으로 하면서 자각 증상은 거의 없는 경우가 대부분입니다. 그래서 이미 뭔가 자각 증상이 느껴졌다, 뭐 통증이 있다든지 피로감을 호소한다고 했을 때는 이미 상당히 진행이 돼 있는 경우가 대부분입니다. 최근 발표된 국가 암 등록 통계를 보면요. 간암의 5년 상대 생존율이 33.6%더라고요. 전체 평균이 70.7%인데 절반도 못 미치는 수준이에요. 그게 그런 특징들과 좀 관련이 있을까요? 관련이 있습니다. 그래도 10년 전에는 25% 정도였는데 지금 많이 오른 건데요, 기본적으로 다른 암에 비교해서 생존율이 낮은 몇 가지 이유가 있는데 첫 번째는 침묵의 장기, 병이 진행되어서 발견되는 경우가 많기 때문인 이유가 있고요. 두 번째는 간세포 암이 생기는 기전을 살펴 보면 간염에서 간경변 또는 간경화라고 하는 그런 과정을 거치고 간경화에서 간암이 생깁니다. 그래서 기본적으로 간암도 간암이지만 배경이 되는 간 자체가 기능이 안 좋아서 예를 들어서 피를 토한다든지 정맥류 출혈이라든지 아니면 간성 혼수가 빠진다든지 아니면 복막에 염증이 생기는 자발성 공막염 같은 그런 간 기능이 떨어져 생기는 합병증으로 사망하시는 경우가 상당히 많고요, 또 하나는 암 측면에서 간암은 보통 다른 암들은 5년이면 완치가 됐다고 하지 않습니까? 그런데 간암은 거꾸로입니다. 아무리 첫 암을 잘 치료가 돼서 근치적으로 잘 치료가 됐다 하더라도 3년이 지나면 배경이 되는 간에서 또 생깁니다. 새롭게 또 생길 확률이 3년에 50% 정도로 굉장히 높은 편이지요. 그래서 암이 계속 재발하는 게 간암의 특징이 되겠습니다. 이런 세 가지 정도의 이유로 간암의 생존율이 굉장히 낮다고 말씀드릴 수 있겠습니다. 네. 아까 간세포암 잠깐 말씀해주셨었는데요 저희가 흔히는 갑상선암, 폐암 이런 식으로 생기는 장기 뒤에 암을 붙여서 이름을 얘기를 하긴 하지만 간에 생기는 암이라고 하더라도 종류가 여러 가지일 거 같은데요 간암은 어떤가요? 네. 맞습니다. 간암 그러면 간에 생기는 암이라는 뜻인데요. 크게 간 자체에서 생긴 원발성 암이 있고 전이성 암이 있습니다. 전이성 암의 대표적인 것은 대장암에서 전이가 되는 경우이고요 원발성 암을 살펴보면 크게 두 가지로 나뉘는데요. 간세포암과 간내담관암, 그러니까 담도 세포에서 생긴 암이죠. 간내담관암이 있습니다. 간세포암이 한 70% 정도 되고요. 10명이라 그러면 한 7명은 간세포암이고 한 두세 명 정도가 간내담관암이 되겠습니다. 약간 전이되는 패턴도 다르고 예후도 좀 다른데요. 대부분 간세포암은 혈관을 따라서, 이렇게 간 문맥을 따라서 옆으로 퍼지는 대신 임파선으로는 잘 안 가거든요. 그런데 간내담관암은 혈관을 따라서 가는 것보다는 신경이나 임파선을 따라서 전이가 이루어지고요. 림프절 전이도 적지 않게 보고 있습니다. 예후는 간세포암이 조금 더 좋다고 할 수 있겠습니다. 간내담관암이라는게 이름이 조금 어려워서요. 간 내 담관이란 것이 어떻게 위치하고 있는 것인지 조금 더 설명해주실 수 있을까요? 네. 간내담관암이라고 하는데 결국엔 담도 세포는 간 안에도 있고 그것들이 모여서 간 밖에도 배출이 돼서 담낭에 저장이 됐다가 십이지장 쪽으로 흘러 들어가는 계통인데요. 담도 계통에서 어디든지 암은 생길 수 있습니다. 그중에서 간 안에 있는 담도, 대부분이 조금 가늘겠죠? 간 밖에 있는 담도보다는... 간 안에 있는 담도 세포에서 생긴 암인데 그것도 한 가지 종류가 아니고 모양 적으로는 한 세 가지 정도로 나눌 수 있습니다. 하나는 일반 간세포암처럼 큰 혹을 이루는 경우, 그다음에 하나는 담도 세포 담도 길을 따라서 한곳에서 쭉 따라가면서 생기는 경우 그러면서 주변으로 침범이 있는 경우. 그리고 하나는 폴립(용종)처럼 간담도 안에 폴립처럼 생겨서 그 안에 점액질을 분비하는 타입이 있는데요 이 세 가지 다 간내담관암이긴 한데 제일 안 좋은 건 두 번째 말씀드린 담도 벽에서 길을 따라서 쭉 진행하는 타입이 제일 예후가 안 좋고 혹을 형성하는 형태가 두 번째로 좋고요. 폴립형태로 자라는 것은 상당히 예후가 좋습니다. 그래서 같은 간내담관암이라 하더라도 예후가 조금 다릅니다. 생기는 양상에 따라서도 예후가 조금 달라지네요. (그렇습니다) 간내담관암의 특징들을 설명해주셨는데 간암은 전체적으로 성장하는 속도는 어떤 편인가요? 정말 다양한데요, 저희가 보통 일반적으로 암 그러면 암 크기 가지고 초기냐 아니면 말기냐 이런 거를 판단하는데 간암에서도 그런 기준이 있습니다. 영상에서 작으면 작을수록 우리가 초기로 보고 크면 클수록 좀 진행이 됐다고 보는데 사실 작은 암 중에서도 혈관 침범이 많이 되어서 굉장히 빨리 자라고 굉장히 진행이 빠른 암도 있고요. 또 크다 하더라도 병리학적인 기준이 있는데요. 스테이징 시스템이 있는데 그거는 아무리 커도 주변에 혈관 침범이 없는 경우가 상당히 좀 있거든요. 그런 경우는 예후가 굉장히 좋습니다. 그래서 (그냥 떼어내면 되는 거죠?) 그렇죠. 크기가 크더라도 주변의 혈관 침범이 없는 경우는 우리가 1기라고 칩니다. 그래서 간암은 상당히 다양한 양상을 보인다. 크기와 개수도 중요하지만 그게 다는 아니라고 해서 지금 특히 최근에 나와 있는 거는 AFP하고 PIVKA라고 피에서 간암일 때 올라가는 수치가 있습니다. 한 절반 정도에서는 올라가 있고 또 절반 정도는 간암이어도 안 올라가 있는 경우인데요. 대부분 안 올라가 있는 경우보다 AFP, PIVKA 특히 PIVKA 많이 올라가 있는 경우는 조금 예후가 안 좋죠. 같은 크기의 3cm짜리 별로 크지 않은 암이어도 PIVKA나 AFP가 굉장히 많이 올라가 있는 거는 상대적으로 예후가 안 좋을 가능성이 큽니다. 같은 암이라고 해도, 똑같이 간암이라고 하더라도 종류에 따라서 또 말씀해주신 여러 가지, 혈관이 침범했느냐 여러 상황에 따라서 예후가 굉장히 달라지니까 의사 선생님 말씀을 잘 들어야 되겠네요? 설명을? 특히 또 하나 추가로 말씀을 드리는 거는 간암의 진단을 요새는 영상의학적으로 합니다. 다른 암들은 조직검사를 해서 확진이 되어야지 암보험도 되는데 간암은 조직검사를 하지 않는 암입니다. 그러니까 특징적인 소견이 있으면 간암으로 진단하고 보험도 받을 수 있습니다. 그래서 조직검사를 하게 되면 우리가 거기에서 조직의 타입이라든지 분화도 같은 걸 볼 수 있으므로 좀 더 예측이 가능한데, 대부분 간암은 그런 조직검사를 하지 않기 때문에 치료의 예후를 조직검사를 한 경우보다는 잘 예측을 할 수는 없습니다. 대신 그 외에 다른 여러 가지 수단들, 예후를 예측할 수 있는 수단들을 쓰는데 아까 말씀드린 AFP, PIVKA가 높으냐 안 높으냐, 그다음에 한번 첫 치료로서 색전술을 했을 때 잘 반응을 보이는지 아닌지 이런 것들을 가지고 판단할 수 있습니다. 최근에는 바이오마커라고 해서 혈액 내에서 여러 가지 지표들을 가지고 예후를 판단하는 연구들이 활성화되고 있는데요 임상적으로 유용한 수단은 아직 없습니다. 그게 어떻게 생각하면 그냥 조직검사 해서 보면 좀 더쉬울 거 같은데 하지 않는 이유는 혹시 무얼까요? 조직검사 자체가 출혈을 유발하거나 시딩이라고 해서 암세포가 주변에 퍼지는 부작용이 있습니다. (꺼내는 과정에서?) 그런 부작용이랑 진단의 정확성 이런 거를 따져보면 CT나 MR 영상을 가지고 진단을 해도 거의 99% 이상 틀릴 일이 없으므로 굳이 진단을 위해서 조직 검사를 하지 않습니다. 네. 자세한 설명 감사합니다. 또 많은 분이 결국은 어떤 질병, 암 이런 거 얘기할 때 제일 많이 궁금해하시는 게 그 병에 왜 걸리나 아까 잠깐 말씀해주셨었는데요. 간에 염증이 생기고 그게 간경변이 되고 암이 된다 이런 얘기 해주셨었는데 그런 게 생기는 주요 위험인자가 뭐가 있을까요? 우리나라는 확실하게 한가지입니다. 제일 주요 원인이 B형 간염입니다. 간암 환자들 한 100명이 있다고 한다면 한 75명, 75% 정도는 B형 간염과 관련된 거고요, 한 10~20% 정도가 C형 간염과 관련이 되어있는 경우고 그 외에 알코올성 또는 비만과 관련된 지방간하고 연관되어 있는 겁니다. 최근에는 B형 의료 백신에이션?을 우리나라에서 시작한 게 80년대 후반이거든요. 87년부터 시작을 했는데 그 이후에 급격히 수직감염 그게 줄어들어서 지금 한 40대 중반 이하 중반의 세대에서는 B형 간염 보균자의 비율이 굉장히 낮습니다. 40대 이후, 또 50대 이상이 되는 경우는 상당히 아직도 좀 있는 편이라 B형 간염의 유병률이 줄어듦으로써 간암도 줄어들는 추세긴 합니다. 그러면 B형 간염 보균자가 아니면 일단은 그 100명 중의 75명은 안 들어갈 가능성이 높은 거죠?(네. 그렇습니다.) 저희가 보통 건강 얘기할 때 비만이나 당뇨가 항상 위험인자에 들어가는데요 간암에도 그런 게 혹시 들어가나요? 특히 당뇨는 좀 정확한 건 아닌데요. 비만에 대해서는 보고된 바가 있고요. 특히 한국 데이터를 최근에 서울대학교병원 가정의학과에서 논문을 내셨는데요. 여러 건강보험공단 데이터를 좀 이용해서 실제 비만이 우리나라 간암을 발생하는데 굉장히 중요한 요인이라는 것을 좋은 논문 저널에 내셨습니다. 자마 온콜로지(JAMA Oncology) 라고 굉장히 좋은 논문에 내셨죠. 거기에 의하면 BMI, 체질량 지수라고 하는 게 약간 30 이상이 되는 분, 그런 분들은 정상 체중보다 남성에서는 한 22% 정도, 여성에서는 더 높게 한 46% 정도 정상 BMI보다 높게 간암이 발생한다고 보고하셨고요 특히 여자인 경우는 같은 BMI에서도 남자에 비교해서 근육보다는 지방이 좀 더 많기 때문에 더 높게 나온 것으로 생각이 됩니다. 가족력도 항상 암에서는 빠지지 않는데요 간암도 가족력이 중요할까요? 가족력 중요한데 우리나라는 아까 말씀드린 대로 B형 간염이 주로 있으므로 B형 간염의 수직감염, 대부분 B형 간염 보균자. 간암 환자는 한 75%가 B형 간염 보균자였고요. 보균자의 형제, 자매 그리고 부모들, 부모들의 한 분 정도는 다 B형 보균자입니다. 그래서 가족력이라고 말씀드리기는 조금 그런데 정확지는 않지만 B형 간염을 보유하고 있는 가족들에서 주로 생기고 같은 B형 간염 보균자의 가족들은 약간 비슷한 형태의 암이 발생합니다. 어떤 분은 조용하게, 심하지 않은, 예후가 나쁘지 않은 암이 생기는 가족들이 있고요. 어떤 분들은 조금 더 aggressive 하게, 심하게 예후가 안 좋은 암들이 생기는 가족들도 있고... 그런 거는 있습니다. 아까 10% 미만 알코올성이 또 굉장히 중요한 요인이라고 말씀해주셨는데요 국가 암 등록 통계를 보면 간암 발생률이 남자가 훨씬 많으시더라고요 한 두 배 가까이 이상 되시는데요 남성이 간암에 많이 걸리는 게 음주랑 관련이 있다고 봐야 될까요? 지금은 간이식 환자들을 보더라도 과거에는 대부분 B형 간염 환자였거든요. B형 간염이 간이식 받는 거에 대부분 한 80% B형 간염이었는데 지금은 상대적으로 B형 간염 환자가 좀 줄면서 알코올성 간경변으로 인한 간이식 환자가 상대적으로 늘었습니다. 한 10%가 넘고요, 한 20% 가까이 되는데 그만큼 알코올성 간경변, 그에 따르는 간암이라는 게 사회적으로 중요한 쟁점이 되고 있고 앞으로는 더 중요할 것으로 생각됩니다. B형 간염이 있는 환자, 특히 남자들이 술을 거기에서 더 먹게 되면 굉장히 시너지 효과를 내게 되면서 간을 더 손상하기 때문에 지금 우리나라의 음주문화, 우리나라의 회식 문화가 남자에서 유병률을 높이는 원인 중의 하나라고 저는 생각하고 있습니다. 아까 암도 항상 국가별로 지역별로 좀 빈도 차이가 많이 나잖아요. 위암은 아무래도 동아시아에서 높고 전립선암은 선진국에서 높고, 이런 얘기들이 있는데 우리나라에서 간암 비율이 높은 것은 아까 말씀해주신 B형 간염 때문이라고 생각해야 될까요? 그렇습니다. B형 간염 유병률이 아직도 40대 후반 이상 되는 연령대에서는 좀 높고요. 그게 가장 큰 원인이 되고 있습니다. 그래서 우리나라에서는 간암 자체가 좀 줄어들고 있습니다. B형간염 유병률이 좀 떨어지기 때문에 그런 건데 상대적으로 일본은 B형 간염 보균자의 비율이 높지 않습니다. 그래서 간암 자체가 우리나라보다 적고요. 대부분 원인도 C형 간염이 대부분이고요. 다른 서양, 미국이나 유럽 같은데도 대부분 B형 간염이 많지 않기 때문에 간암 자체의 발생률이 적고 최근에는 백신에이션을 시작은 했지만 좀 늦게 시작한 동남아시아라든지 몽골에서는 B형 간염 유병률도 높고 따라서 간암 유병률도 높은 나라입니다. 병을 예방하려면 아무래도 원인이나 위험인자를 피하는 게 굉장히 중요할 것 같은데요 앞에서 말씀해주신 여러 가지 간암 발생 위험을 낮출 수 있는 효과적인 예방법들 정리해서 말씀해주시면 좋을 것 같습니다. 일단 기본적으로 본인이 B형 간염 보균자인지 모르는 분들이 많습니다. 또는 C형 간염 보균자인지 모르시는 분들이 많으므로 적어도 한 번 정도는 젊은 나이에 B형 간염 보균자인지 C형 간염 보균자인지 이런 것들을 확인해보실 필요가 있고요, 그게 가장 중요하고 최근에 여러 논문에서 활동성 B형 간염, 그래서 뭐 DNA, 바이러스가 피 속을 다니는 이런 상황일 때 항바이러스 제제를 쓰면 여러 가지 간경변으로 진행하는 것도 좀 막고 간암 발생률도 줄인다는 보고들이 있습니다. 과거에는 B형 간염 치료제, 항바이러스제가 뮤테이션(mutation), 돌연변이를 일으키는 경우가 많았거든요. 그래서 필요할 때만 쓰자 이런 식이었는데 최근에는 좋은 약들이 많이 나왔습니다. 강력하고 돌연변이가 안 일어나는 약들도 많아서 지금은 적용 범위가 좀 넓어졌고요. 대신 한번 먹게 되면 평생을 먹어야 되는 단점은 있습니다. 먹다가 중단하고 그러면 상당히 내성이 생길 가능성을 높이는 거죠. 마찬가지로 C형도 과거에는 인터페론하고 리바비린이라 해서 굉장히 간접적인 치료였습니다. 면역을 증강해서 C형 바이러스를 없애는 치료인데 그 치료 반응률이 한 50% 정도밖에 안 됐고 대신 열이 나거나 몸이 힘든 부작용이 매우 많았는데 최근 3~4년 전부터는 직접 바이러스를 억제하는 약들이 개발됐고 굉장히 고가였는데 그 약들이 한 2년 전부터는 보험이 되기 시작하면서 지금은 완치율이 90% 이상입니다. 치료를 시작하면 부작용도 없고 완치가 됩니다. 그래서 일단 다시 처음으로 돌아가서 본인이 B형 간염 환자인지 C형 간염 보균자는 아닌지 확인해보는 게 제일 중요하고요 그다음에 필요할 때는 치료를 좀 시작하시면 좋고 알코올성 간염이나 지방간과 관련된 지방간염을 가진 분들은 보통 단순한 간 기능 검사에서 GOT, GPT 라고 하는 거, 또는 다른 말로 말하면 AST, ALT인데요, AST, ALT가 좀 올라가 있는 분들이 있습니다. 이런 분들은 뭔가 있는 겁니다. 다시 말해서 지방간이 있고 AST, ALT가 안 올라가 있는 분들은 조금 괜찮거든요. 그냥 단순 지방간인데 AST, ALT가 올라가 있는 분들은 지방간 때문에 염증까지 생기는 것이기 때문에 그런 분들은 간암으로 갈 가능성이 AST, ALT가 안 올라가 있는 경우보다 좀 높다고 판단이 됩니다. 그래서 그런 분들은 굉장히 금주, 다이어트 같은 것들에 신경을 많이 쓰셔야 되죠. 네. 굉장히 중요한 말씀 해주셨는데 건강검진 때 지방간 있다. 이렇게 나오시는 분이 되게 많으실 거 같고 AST, ALT 좀 올라가 있는 분들 꽤 있으시잖아요. 그런 분들이 두 가지가 같이 있는 경우에는 반드시 주의하셔야 한다는 거죠. 특히 알코올, 술 많이 드시는 분이 AST, ALT는 괜찮은데 감마지티라고 요새는 워낙 많이 아시는 GGT 또는 감마지티 이렇게 표현되는 감마지티가 올라가 있는 경우는 반드시 술을 끊으셔야 합니다. 그런 분들은. 이거는 100% 술 때문에 생기는 일이기 때문에, 술 때문에 간이 상당히 괴롭힘을 당하고 있다는 뜻이 됩니다. 지금 간이 너무 괴롭다는 얘기를 하고 있는 거군요. 네. 말씀 감사합니다. 지금까지 간이란 어떤 장기인지 간암의 위험인자는 무엇인지에 대해서 이야기 나눠봤습니다. 다음 시간에는 간암의 증상과 진단, 치료에 대해서 자세히 알아보겠습니다. 서울대학교병원 팟캐스트 지금까지 진행에 김민선, 도움 말씀에 우리병원 간담췌외과 이광웅 교수님이었습니다. 감사합니다.
대장 용종이란 대장 점막이 비정상적으로 자라 혹이 되어 장의 안쪽으로 돌출되어 있는 상태를 말하며, 크게 암으로 발전할 가능성이 있는 종양성 용종과 암으로 발전할 가능성이 없는 비종양성 용종으로 나뉜다. 종양성 용종에는 선종성 용종, 유암종, 악성용종 등이 있고, 대부분이 대장암과 아무 관련이 없는 비종양성 용종에는 과형성 용종, 용종양 점막, 과오종, 염증성 용종, 지방종 등이 있다. 1) 선종 선종성 용종은 시간이 지나면 암으로 진행할 가능성이 높아 반드시 제거해야 한다. 선종성 용종의 위험한 정도는 그 크기와 현미경적 조직 소견에 따라 차이가 있는데 크기가 1cm 이상이거나 현미경 소견에서 융모형태의 세포를 많이 포함하는 경우, 세포가 덜 분화된 경우는 진행성 선종이라 부르고, 암으로 발전할 가능성이 매우 높다. 2) 과형성 용종 암으로 발전하지 않는 것으로 알려져 있지만, 작은 용종은 육안으로는 선종과 구별이 되지 않기 때문에 조직검사를 통해 확인해야 한다. 과형성 용종과 선종이 혼합되어 있는 경우도 있는데 크기가 커지고 세포의 변이가 생기면 톱니 형태의 선종으로 되면서 암으로 진행할 수 있다. 3) 염증성 용종 장에 염증이 생기고 치유되는 과정에서 점막이 돌출된 것으로 암으로 발전하지는 않는다. 4) 지방종 대장 점막 아래 생기는 종양 중 가장 흔하며 육안으로 보기에 노란색을 띄고 표면이 매끄럽다. 암으로 발전하지 않기 때문에 특별한 치료는 필요 없다. 5) 유암종 주로 직장에서 발견되며 크기가 커지면 다른 장기로 전이될 수 있어 악성종양으로 분류된다. 1 cm 이하 크기가 작은 유암종은 내시경으로 제거가 가능하다. 대장의 구조 대장은 소화기관의 마지막 부위로, 주로 수분 및 전해질의 흡수가 일어난다. 대장은 결장과 직장 두 부분으로 나눌 수 있고, 결장은 다시 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S 결장으로 나뉜다.
안녕하십니까? 서울대병원 팟캐스트 ‘건강톡톡’ 저는 서울대학교 의과대학 교수 조비룡입니다. 지난주에 이어, 오늘도 대장암에 대한, 특히 다양한 치료법에 대한 얘기를 나눠봅니다. 오늘도 외과 박지원 교수 자리해 주셨습니다. 교수님, 안녕하세요. 지난 시간에는 대장암의 조기발견과 예방에 대한 얘기 나눠봤고요. 오늘은 용종과 암 치료에 대한 얘기를 나눠보죠. 대장 용종에는, 암으로 진행되는 용종과 그렇지 않은 용종이 있는데요. 또, 암으로 진행되는 선종성 용종이 암이 될 확률과, 또 암이 되기까지 걸리는 기간은 얼마나 되죠? 용종에는 종류가 여러 가지가 있습니다. 두 개로 나눠서, 암으로 진행하는 용종과 암으로 진행하지 않는 용종이 있습니다. 암으로 진행하지 않는 용종에는 과형성 용종, 염증성 용종, 지방종 같은 것이 있고, 이러한 것들은 저희가 제거를 하더라고 조직검사에서 이러한 결과가 나오면 양성으로 취급 하고 더 이상 추가적인 치료가 필요하지 않습니다. 하지만 암으로 진행할 수 있는 용종이 있는데, 선종성 용종이고요. 선종성 용종은 5~10년이 지나면 암으로 진행할 수 있는 가능성이 있습니다. 특히 선종성 용종은 나이가 들면서 증가하게 되고, 대게 50대 에는 25~30% 정도, 70대가 되면 50%까지 증가하게 됩니다. 그래서 선종성 용종을 미리 제거하기 위해서 대장내시경을 추천하고 있습니다. 선종성 용종이 암이 되기까지 걸리는 시간은 얼마나 되지요? 대게 정상에서 선종까지 생기는데 5년 정도 보고요, 선종에서 암이 되기까지 5년 정도 애기합니다. 정확한 기간은 애기 할 수 없지만 대게 선종에서 암이 되기까지 5~10년 정도 보시면 될 것 같습니다. 모든 대장암이 선종 단계를 거쳐 진행되지는 않죠? 네 맞습니다. 모든 대장암이 선종성 단계를 거쳐서 진행되지는 않습니다. 네에. 이런 선종 단계를 거치지 않는다면 우리가 건강검진으로 실시하는 대장내시경 검사에서 놓칠 수도 있을 것 같은데요? 네 맞습니다. 외래에서 환자를 보게 되면 ‘얼마 전에 대장내시경을 했는데 왜 나는 대장암에 걸려서 왔는냐’ 반문을 하시는 분들이 있습니다. 이러한 암들을 대장암에서 ‘중간암’이라고 하는데요. 저희가 일반적으로 권고하는 대장 내시경 검진 주기 사이에 생기는 대장암을 말합니다. 이러한 ‘중간암’의 원인으로는 선종을 거치지 않고 바로 진행하는 대장암인 경우도 있고요. 그리고 대장내시경을 할 때 보통 아무리 잘한다고 해도 20~30% 정도는 작은 용종을 놓치게 됩니다. 이런 용종들이 원인이 될 수도 있고요. 특히 환자분들이 기억하셔야 될 것은 대장내시경을 받을 때 장을 깨끗하게 비우는 것이 중요합니다. 그렇지 않으면, 그 만큼 대장을 정확하게 관찰할 수 없기 때문에 놓치는 용종들이 많아질 수 있습니다. 그래서 환자분들은 꼭 대장내시경을 받을 때, 장 청결하는 방법을 숙지하셔서 제대로 청소하고 오셔야만 제대로 된 대장 내시경을 받을 수 있고요. 그렇게 해야 다음 내시경 주기까지 조금 더 안전하게 볼 수 있습니다. 그렇다 하더라도 내시경 중간에 생기는 암인 ‘중간암’이 생길 수 있기 때문에 유의하실 필요는 있습니다. 네에, 그 대장내시경 준비하기 힘들다고 해서 제대로 안했다가는 5년이나 10년 뒤에 하는게 아니라 제대로 안되어 있기 때문에 곧바로 1년 만에 또 다시 하는 경우도 있기 때문에 저희들도 항상 강조하는데 따라 하기가 쉽지 않은 것 같습니다. 빨리 좀 쉽게 할 수 있는 대장암 검진이 생기길 저희들도 바랍니다. 그럼 이렇게 발견된 선종이나 조기암의 경우에는 절제술만 받으면 완치가 가능하다고 봐도 되겠지요? 네, 거의 완치라고 볼 수 있습니다. 나눠서 생각하셔야 될 게 있는데요. 선종성 용종은 절제가 내시경으로 잘 됐다면 사실은 거의 제거하는 경우는 없습니다. 그렇지만 1센티 이상 용종이거나 융모성 선종 같은 경우에는 그 자리에 다시 제발하는 경우가 있기 때문에요. 내시경으로 깨끗이 절제 했더라도 정기적으로 내시경 관찰이 필요하고요. 조기암의 경우 다른 문제가 있습니다. 조기 대장암의 경우 단순히 암이 있는 부위뿐 아니라 주변으로 임파선 전이가 있을 가능성이 있습니다. 그래서 저희가 조직 검사를 통해서 조기암의 경우에는 조직검사를 확인해서 어떤 위험 인자가 없는지 확인하고, 임파선 전이 가능성이 있다면 수술까지 받도록 권고하고 있습니다. 위벽이나 다른 기관에 비해 대장벽은 얇습니다. 따라서, 암 조직을 떼어내는 과정에서 대장천공, 즉 대장에 구멍이 생기는 위험도 종종 있을 수 있습니다. 천공 없이 암 조직을 완벽하게 떼어내는 게 최선이겠지만, 만의 하나 천공이 발생할 경우, 어떤 처치를 받아야 하고, 위험도는 어느 정도 입니까? 네, 대장내시경으로 절제를 하면서 제가 가장 내시경 하는 의사 선생님들이 걱정하는 문제가 천공입니다. 천공을 하게 되면 환자분들에게 원망을 듣게 되는데요. 사실 큰 용종 같은 경우에는 어쩔 수 없이 천공이 생길 수 있습니다. 대부분의 사람들이 이런 천공이 발견된 경우에는 수술을 꼭 해야 한다고 생각하지만, 그렇지 않은 경우도 많이 있습니다. 일반적으로 대장 내시경을 하기 전에 장 청결이 되어 있기 때문에 장이 깨끗한 사람이 있는 경우가 많고요. 이런 조직을 떼다가 터지는 경우는 구멍이 작기 때문에 기다려서 막히는 경우가 있습니다. 하지만 천공이 발생할 당시에 복부 통증이 매우 심하다든지 눌렀을 때 압통이 심한 경우는 천공이 큰 경우이기 때문에 이런 경우에는 꼭 수술이 필요하게 되고요. 수술로 터진 부위를 절제하거나 꿰매줄 필요가 있을 경우가 있습니다. 대장암은 발생 부위에 따라 치료법이 다릅니다. 특히 직장암의 경우, 수술 후 항문 보존의 여부에 따라 삶의 질이 좌우되기 때문에, 수술법을 선택할 때 신중한 접근이 필요하죠? 네. 직장암의 경우에 있어서 환자분들이 가장 관심 있어 하는게 ‘항문을 살릴 수 있냐 없냐’가 가장 중요한 문제가 됩니다. 영구적으로 장루를 차야 된다는 두려움 때문에 환자분들이 가능하면 장루를 피하고 싶어합니다. 실제 최근에는 여러 가지 수술법들이 발전하면서 항문을 없애는 ‘복회음절제술’이라고 하는데요. 항문을 없애는 수술은 극히 드물게 진행됩니다. 하지만 항문을 살렸다고 해서 모든 환자들이 좋은 것은 아닙니다. 실제 아주 저위 부분에 있는 직장암의 경우에는 수술 후 직장이 거의 없어지기 때문에 배변 습관이 달라집니다. 하루에 대변을 자주 여러 번 보게 되면서 불편을 호소하는 경우가 많은데요. 저희가 이러한 것을 ‘저위전방절제술 증후군’이라고 합니다. 외래 환자분들 중 많은 환자분들이 이런 증상을 호소하는데요. 사실 저희가 항문 괄약근 기능이 안 좋거나 나이가 드신 분들에게는 오히려 영구적으로 장루를 차는게 환자분의 삶의 질이 더 좋을 수 있습니다. 그래서 이런 문제들은 단순히 장루를 만들고 안 만들고 보다는 환자분과 외과 의사 분 들이 충분히 상의하셔서 결정하시는 것이 중요하다고 생각됩니다. 네에 ‘단순히 항문을 보존 한다 안 한다’ 이것 보다는 상황에 따라서 수술을 하시는 선생님들과 좀 더 깊은 상의를 하고 어떤 수술을 받을 것인지 결정하는 것이 좋을 것 같습니다. 외과수술에선 최소침습술이 요즘 많이 시행됩니다. 일반인들에겐 어려울 수 있는 최소침습술, 어떤 건지 설명해주시죠? 흔히 복강경 로봇수술이 여기에 들어가죠? 네. 저희가 요즘에 흔히 말하는 ‘최소침습수술’이라고 하면 환자분들이 쉽게 이해하시는 것은 적게 째고 수술하는 것으로 이해합니다. 그래서 과거에 저희가 개복수술, 배를 충분히 열고 수술하는 것에 대응되는 개념으로 상처를 적게 째고 하는 ‘최소침습수술’이 요즘 많이 시행되고 있는데요. 특히 복강경 수술이 최근에 많이 시행되고 있습니다. 복강경 수술은 대게 투관침해라고 몇 가지 투관침을 꽂아서 쉽게 말해서 젓가락으로 수술한다고 생각하시면 됩니다. 상처 길이가 작아서 회복이 빠르고 환자분들이 조기에 움직일 수 있는 장점이 있습니다. 통증도 물론 적고요. 복강경 수술에 대해서는 이미 많은 연구결과들이 나와 있어서 안정성과 효과가 입증이 된바 있기 때문에 특히 많이 시행하고 있고요. 최근에는 로봇수술이라든지 배꼽을 통해서 구멍을 하나만 뚫고 하는 단일공 수술, 더 최근에는 배에 상처를 남기지 않고 위나 직장을 뚫어서 배에 상처를 남기지 않는 수술이 진행되고 있지만 이런 첨단 수술은 아직 동물실험이나 조기 임상연구가 진행되고 있기 때문에 좀 더 지켜봐야 할 것 같습니다. 최근 들어 외과 수술에서는 로봇수술이 많이 시행됩니다. 고가의 비용도 비용이지만, 의료계 일각에서는 로봇수술에 대한 이견도 있는데요. 대장 직장암에 있어 로봇수술은 어떻습니까? 네. 로봇수술에 대해 관심이 많이 있으신 걸로 알고 있고요. 저희가 보통 대장암은 두 가지로 나눕니다. 결장암, 직장암으로 나누는데요. 로봇수술은 결장암 보다는 직장암에 많이 시행하고 있습니다. 로봇이 움직일 수 있는 범위가 크지 않기 때문에 좁은 공간에서 시행하는 직장암에 더 유리할 것이라 생각해서 많이 시행하고 있고요. 로봇에 관해서는 비용 문제가 사실은 우리나라에서 가장 문제가 됩니다. 그래서 비용 대비 효과 면에서 과연 로봇수술이 정말 유용한가에 대해서는 아직 이견이 있습니다. 특별히 복강경수술에 비해서 로봇수술에 이득이 아직까지 명확히 밝혀진 것이 많이 없고요. 후향적 연구에서는 로봇의 가능성을 이야기 하고 있지만 아직 임상연구는 부족한 실정입니다. 만약에 로봇수술의 가격이 떨어진다면 아마 복강경 수술과 비슷한 성적이라 애기 할 수 있는데요. 현재 상황에서는 아직까지 비용효과 면에서는 로봇수술이 좋지는 않습니다. 그렇지만 앞으로 향후에 방향이나 가능성을 생각한다면 로봇수술이 좀 더 보편화 될 수 있는 가능성은 충분히 있습니다. 네, ‘아직은 검증 단계다’ 라고 봐야 되겠군요. 그러면 나는 돈이 많으니까 라고 한다면, 그런 경우에는 ‘고가 외에는 다른 손해는 없다’ 라고 볼 수 있을까요? 네에 복강경 수술에 준하는 치료라고 보시면 될 것 같고요. 그렇지만 복강경 수술 이든 로봇수술이든 일단 최우선은 환자의 안전입니다. 그래서 저희가 수술을 할 때도 어떤 수술 방법을 선택하더라도 환자에게 위해가 된다면, 저희는 언제든지 개복으로 바꾸는데요. 말씀하신 바와 같이 꼭 돈으로만 해결되는 문제가 아닌 것 같습니다. 대장 직장암의 치료에 대해 알아봤는데요. 암, 인류에게 대표적인 무서운 질환입니다. 하지만, 암은 조기에만 발견하면 완치가 가능하고요, 특히 대장암의 경우 병기별 차이가 있습니다만 완치율이 높은 암 중 하나가 아니겠습니까? 맞습니다. 대장암은 조기에 발견하면 그 치료가 잘 되고요. 특히 1기암 같은 경우에는 생존율이 90%에 해당되기 때문에 조기에 진단하면 거의 완치를 기대할 수 있습니다. 그렇지만 조금 진행된 암이라 하더라도 최근에 나온 여러 항암치료 약제의 개발로 생존율이 점점 올라가고 있고요. 특히 대장암은 말기 4기 암이라도 저희가 적극적으로 치료를 합니다. 간이나 폐 전이가 있더라도 절제가 가능하다면 저희가 적극적으로 절제를 해서 치료를 하는 편이구요. 간에 전이가 있는 경우에는 절제가 가능하다면 생존율이 50%까지도 증가한다는 보고가 있습니다. 그래서 대장암 같은 경우에는 적극적인 치료가 중요한 암입니다. [정리] 사망률이 높은 암으로 저희들이 대표적으로 폐암을 드는데 폐암은 발병률 보다 사망률이 훨씬 높은 암이구요. 대장암의 경우에는 사망률이 아주 낮은 것은 아니지만 발병률은 3위 정도인데, 사망률은 4위로 조금 떨어진 어떻게 보면 조금 더 착한 암이라고, 많이 발견되지만 완치는 잘되는, 그리고 자꾸자꾸 좋아지는, 특히 방금 말씀 하셨지만 대장 내시경을 통해서 조기에만 발견할 수 있다면 효과가 매우 좋은 암이구요. 그리고 대장암을 완치되는 경우가 많다 보니 대장암의 생존자라고 해서 암을 경험하신 분들이 자꾸 많아지고 있는데요. 이런 경우 저희들이 흔히 보는게, 우리나라 사람들은 암을 어떻게 보면, 액땜 했다고 생각하는 경우가 가끔씩 있습니다. 그래서 나는 이제 암 한 번 앓았으니까 안 걸릴 거야 그러고 오히려 검진도 안 하시고 원래 하시던 담배도 하시고 이런 경우가 있는데요. 실제 대장암을 한 번 또는 다른 암이라도 경험했던 분들은 대장암의 재발 뿐 아니라 다른 이차암이 발생할 확률도 더 높은 거지요. 특히 술, 담배, 지난주에 말씀 드렸던 운동 하지 않고 육류 많이 먹고 이런 위험 요인들이 합쳐지게 되면 암에 걸리지 않았던 사람에 비해 훨씬 더 높은 확률로 암이 생기는 것으로 되어 있습니다. 그래서 이야기 들으신 대로 조기에 발견해서 빨리 치료 하도록 하고, 그 보다 더 빠르게 본다고 하면 대장암이 아예 생기지 않도록, 또 한 번 앓았더라도 다시 재발하지 않도록 이런 좋은 생활 습관 유지와 저희들이 권고하는 시기에 제대로 검진을 한다고 하면 아마 대장암의 경우에는 상당히 저희들이 자유로운 그런 삶이 될 수 있지 않을까 생각합니다. 지금까지 외과 박지원 교수와 함께 대장암의 예방과 치료에 대해 알아봤습니다. 교수님 감사합니다. 오늘 대장암 이야기는 서울대학교병원 홈페이지 ‘SNUH 건강톡톡’에서 다시 들으실 수 있고요. 게시판에 궁금한 점 남겨주시면, 방송에 적극 반영토록 하겠습니다. 24시간 열려있는 진료소, 서울대병원 팟캐스트 ‘건강톡톡’ 오늘 순서는 여기까집니다. 저는 서울대 의대 교수 조비룡이었습니다. 고맙습니다. 오늘도 건강하십시오.
점막이 비정상적으로 자라 혹이 되어 장의 안쪽으로 돌출되어 있는 상태를 말합니다. 신생물성 용종에는 선종성 용종과 악성용종이 있으며 비신생물성 용종에는 과형성 용종, 용종양 점막, 과오종, 염증성 용종이 있습니다. 이중 선종성 용종은 암으로 진행할 가능성이 높아 제거하는 것이 좋습니다. • 고지방 식이, 저섬유질 식사 • 대장암 가족력 • 만성 염증성 장질환이 오래된 경우 • 비만 • 음주 • 흡연 증상은 대개 무증상이고 대장조영술 검사나 대장내시경 검사로 발견되는 경우가 많습니다. 용종이 큰 경우에는 대변에 피가 묻어 나오거나 혈변을 보이는 경우가 있고, 끈적끈적한 점액변을 보는 경우도 있습니다. 드물게 장폐쇄를 일으켜 변비, 설사, 복통을 유발하기도 합니다. 대장 x-선 촬영이나 대장 내시경 검사, CT 가상대장경 검사를 통해 진단할 수 있으며 대장 내시경 검사가 가장 정확한 검사로 대장 전체를 관찰하고 조직 검사도 가능합니다. 선종에서 대장암으로 진행하는데 약 5년에서 10년이 걸린다고 알려져 있습니다. 1cm 이상의 용종이 대장암으로 진행하는데 2~5년이 걸린다고 보고되고 있습니다. 용종은 크기가 클수록 암으로 진행하는데 걸리는 시간이 짧아지고, 암 발생률이 높아져 선종성 용종의 경우 크기가 1 cm 미만 일 때는 암발생률이 1% 이하이지만, 크기가 2 cm 이상인 경우는 약 35%에서 암이 발생한다고 알려져 있습니다. 용종이 발견되면 가능한 한 모든 용종은 제거하여야 합니다. 특히 선종성 용종은 암으로 진행할 수 있는 중요한 암의 전 단계이기 때문에 반드시 용종절제술을 받아야 합니다. 용종절제술은 대부분 입원하여서 시행하는 것이 안전하나 용종의 크기가 작은 경우는 외래에서 시행하기도 합니다. 대장내시경 검사와 같은 방법으로 대장내시경을 항문으로 삽입하고 올가미, 겸자 등의 기구를 이용하여 제거하거나 고주파를 이용하여 전기소작으로 용종을 없앱니다. 시술 후에는 일정기간 금식을 해야 합니다. ?병증으로 장천공, 출혈 등이 생길 수 있는데 시술 후 약 1~2주 후에도 지연성 출혈이 생길 수 있습니다. 복통, 발열 등의 증상이 생기면 반드시 담당 주치의와 상담하여 조치를 받아야 합니다. 드물게 용종절제술로 인한 장천공으로 외과적 수술이 필요하기도 합니다. < 대장용종 절제술 후의 관리 > - 용종 절제술 후 받드시 담당 주치의 선생님을 통해 조직검사를 확인해야 합니다. 용종에서 대장암세포가 발견되면 추가 치료가 필요하기도 합니다. - 용종 절제술 후에는 정기적인 대장내시경 검사를 받아야 합니다. 선종성 용종의 30-50%가 재발하 는 것으로 보고되고 있고 선종의 병력이 있는 사람에서 대장암 발생 위험률이 높기 때문입니다. - 조직검사에서 더 이상 치료가 필요 없는 경우 완전한 절제가 이루어졌다면 3년 내지 5년후 추적검 사를 하도록 권유되지만, 용종의 완전 제거 여부가 불확실하거나 여러 개의 용종이 있었던 경우, 크기가 1cm 이상인 경우는 보다 일찍 추적 대장내시경 검사를 받아야 합니다. 내과 송인성 정현채 김주성 김상균 - 지방섭취는 총 섭취열량의 30% 이내로 합니다. - 야채와 과일을 충분히 먹으며 칼슘이 풍부한 음식을 먹습니다. - 술은 과음하지 않습니다. - 적정 체중을 유지합니다. - 규칙적으로 운동을 합니다.
위 점막의 표면 위로 솟아 올라온 혹을 말하는 것입니다. 위용종, 위 폴립, 위 물혹, 양성 위종양 등으로 불리워지며 선종성 용종이라고 불리기도 합니다. 위용종은 대개 양성 질환이며, 특별한 경우를 제외하면 암으로 진행하지 않습니다. 염증성 용종, 과증식성 용종 및 선종성 용종으로 분류될 수 있습니다. 대개 임상 증상을 유발하지 않지만 유문 근처에 발생한 경우에는 유문 폐색 혹은 구토가 유발될 수 있고 흔하지는 않지만, 크기가 큰 과형성 용종의 경우 표면에서 출혈이 일어나 만성적인 빈혈을 유발하는 경우도 있습니다. 위선종은 크기가 커짐에 따라서 암으로 발전할 가능성이 매우 높으며, 암으로 진행하는 데에는 수개월부터 수십년까지 일정하지 않습니다. 상부위장관 내시경이나 위 투시 검사로 진단이 가능합니다. 상부위장관 내시경은 육안적인 진단 뿐만 아니라 조직 생검을 통한 조직학적 진단을 내릴 수 있으므로 더 정확한 검사법이라고 할 수 있겠습니다. 염증성 용종이나 과증식성 용종의 경우 암으로 발전할 가능성이 거의 없다고 알려져 있습니다. 전체적으로 보아 약 0.1% 정도에서 암이 발견되거나 암으로 발전합니다. 염증성 용종이나 과증식성 용종의 경우에는 일반적으로 제거를 강력히 권유하지는 않습니다만 크기가 큰 경우에는 내시경을 이용 제거하는 것이 바람직합니다. 대부분은 내시경적으로 제거할 수 있고 이를 내시경적 점막 절제술이라고 합니다. 이는 내시경을 위 속에 넣은 후에 레이저로 지지거나, 전기올가미로 집어 올려 잘라내는 방법입니다. 이 방법은 매우 간편하고, 개복 수술에 따르는 위험이 없기 때문에 안전하게 시술할 수 있습니다. 특별한 예방은 없으며 채소를 많이 섭취하고 짜게 먹지 않도록 식단을 조절하는 것이 중요합니다. 과증식성 용종이나 위선종은 제거한 자리에서 간혹 재발하는 경우가 있으며, 위의 다른 부위에서 새로운 용종이자라나는 경우도 있습니다. 그러므로 한 번 위용종이 있다고 진단을 받으면 치료 유무에 관계없이 매년 정기적으로 위내시경 검사를 받아야 합니다. 특히 위선종은 위암의 전 단계로 이해되고 있기 때문에 발견하면 제거하는 것이 바람직하며, 제거한 후에도 정기적인 검진을 통해 재발되지 않는지 확인해야 합니다. 내과 송인성 정현채 김주성 김상균
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