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세부전공중증근무력증 클리닉
중증근무력증 클리닉
대상질환 중증근무력증(myasthenia gravis), 램버트-이튼 증후군(Lambert-Eaton syndrome) 및 기타 신경근접합부 질환(other neuromuscular junction disorder) 소개 중증근무력증은 신경근접합부(neuromuscular junction)에 이상이 발생하는 자가면역 질환으로, 복시, 안검하수, 발음장애, 사지 위약 등 운동기능에 문제가 발생하게 됩니다. 대개 항아세틸콜린 수용체 항체라 불리는 비정상적인 항체가 형성되어 신경근접합부의 정상적인 기능에 문제가 발생하는 것으로 알려져 있으나 최근 다른 여러 항체도 발견되었으며, 주로 암환자에서 부종양성 증후군(paraneoplastic syndrome)의 일종으로 발생하는 램버트-이튼 증후군 및 약물로 인해 유발된 근무력증 등 다른 면역기전에 의해 발생하는 질환도 있습니다. 근무력증은 주로 초기에 복시, 안검하수와 같은 안구 증상이 먼저 발생하고 병이 진행하면서 사지위약 등이 발생하는 경우가 일반적이며, 병이 악화되어 호흡곤란 발생하는 경우에는 인공호흡기 치료를 요할 수도 있습니다. 따라서 초기 진단 및 약물 사용을 통한 증상 조절이 중요합니다. 진단에는 반복신경자극검사 및 혈액을 통한 항체검사가 필수적이며, 경우에 따라 약물투여를 통한 증상 유발검사도 시행합니다. 본 클리닉은 중증근무력증을 비롯한 신경근접합부 질환 환자의 진단과 치료에서 있어서 국내 최고 수준의 경험을 갖고 있으며, 중증근무력증 환자의 진단 및 치료, 장기간 추적관찰을 제공합니다. 또한 국내외의 협력병원과 함께 다기관 임상연구를 활발히 시행 중이므로 최신 개발된 신약을 조기에 투여 받을 수 있는 기회를 제공합니다. 의료진 성정준 : 화요일 오전, 수요일 오전 김성민 : 화요일 오후, 수요일 오후 권영남 : 수요일 오후
면역질환으로 인하여 장기간에 걸쳐 근력 약화가 발생하는 질환 연령 : 20-40세 사이의 여자와 50-70세 사이의 남자에게서 가장 많이 나타난다. 성별 : 여자에게 더 흔하다. 생활습관 : 스트레스와 과로가 증상을 악화시킨다. 유전 : 주요 위험 요인이 아니다. 중증 근무력증은 드문 자가면역 질환으로, 면역체계가 신경의 신호를 받아들이는 근육 수용체에 대한 항체를 만들어 이를 파괴하는 질환이다. 침범된 근육은 신경신호에 대해 반응을 보이지 않거나 아주 약한 반응만을 보이게 된다. 얼굴, 인후, 눈 주위의 근육이 가장 잘 침범되어 언어와 시각 문제를 일으킨다. 하지만, 팔과 다리 근육과 드물게는 호흡 근육까지도 침범 될수 있다. 중증 근무력증은 장기적인 질환으로 중증도는 다양하다. 20-40세 사이의 여자에서 가장 많다. 남자는 주로 50-70세 사이에서 생긴다. 인구 100만당 50∼125명 정도 발생한다.
한쪽이나 양쪽의 위 눈꺼풀이 비정상적으로 쳐지는 것 연령, 성별, 유전, 생활습관 : 원인에 따라 위험 요인이 다름 위 눈꺼풀을 올리는 근육이 약해져서 눈꺼풀이 쳐지는 것을 안검하수라고 한다. 근육이나 눈꺼풀을 조절하는 신경의 이상이 원인이다. 선천적으로 타고나는 경우도 있다. 이 경우 아기의 눈꺼풀이 쳐져서 눈동자를 가리면 시력이 정상적으로 발달하지 않을 수 있으므로(약시) 조기 치료가 필수적이다. 어른의 경우는 노화 과정의 일부이거나 근육의 진행성 약화를 초래하는 중증 근무력증의 증상으로 올 수 있다. 안검하수가 갑자기 생기면 뇌종양이나 뇌 속에 이상이 있는 혈관이 있는지 등 심각한 원인 질환이 있는지 검사를 해보아야 한다.
말초신경계는 뇌와 척수로부터 나온 신경으로 구성되어 있고 이 신경들이 계속해서 나뉘어져 온몸으로 퍼져 나간다. 이 신경들은 감각, 근육 자극과 무의식적으로 이루어지는 기능에 필요한 모든 정보를 전달한다. 이러한 신경의 질환은 통증이나 감각 소실, 마비 등을 일으킬 수 있다. 이 단원은 말초신경병증을 전체적으로 살펴보는 것부터 시작한다. 말초신경병증은 상대적으로 흔하며 발생 원인은 손상, 감염, 영양 결핍, 당뇨병 등 여러가지다. 말초신경병증 중에서 가장 흔한 당뇨병성 신경병증을 먼저 다룬다. 다음으로는 영양성 신경병증을 다루는데 이는 꼭 필요한 비타민 B1과 같은 필수 영양소가 부족하여 신경의 손상을 일으키는 질환이다. 좌골신경통, 수근관 증후군, 얼굴 신경 마비는 신경이 압박되어 발생한다. 다음으로는 말초 신경을 침범하는 보다 희귀한 질환들이 다루어진다. 그런 질환으로는 중증 근무력증과 길랑-바레 증후군이 있는데 전자는 면역체계가 신경과 근육의 접합 부위를 공격하는 질환이고 후자는 감염 후에 생기는 비정상적인 면역 반응에 기인하는 질환이다. 마지막으로는 스트레스로 인해 종종 유발되는 신경성 틱에 대해 다루게 된다.
신경근육접합부(neuromuscular junction)는 말초신경의 신경말단(nerve ending)과 근육섬유의 종판(end plate)으로 구성된 생리학적 구조이며, 말초신경에서 생성 및 전도되어 신경말단에 도달한 활동 전위가 근육섬유(근육세포)로 전달되는 부위이다. 신경근육접합부에 발생하는 질병 중 가장 흔하고 대표적인 것이 바로 중증 근무력증이다. 특징적인 증상은 변동성 근력 약화와 근육의 피로감인데, 이는 신경근육접합부에서 아세틸콜린 수용체(acetylcholine receptor)의 숫자가 줄어들기 때문에 나타나는 증상이다. 유병률은 인구 10만 명당 14.5명 정도로 추정되며, 남자보다 여자에게 좀 더 많이 발생하는 경향이 있다. 모든 연령대에서 발생할 수 있으며, 증상이 가장 많이 나타나는 연령대는 여자의 경우가 더 낮다. 과거에는 중증 근무력증이 진행되면서 호흡근 마비가 발생하여 사망하는 환자가 많았지만, 효과적인 약물의 개발을 통하여 사망률이 현저하게 감소하였다.
재발성 자궁내막암 환자 출산 성공- 서울대병원 구승엽 교수팀, 자궁 적출없이 약물치료로 가임력 보존- 다낭성난소증후군 동반, 남편은 무력기형정자증. 임신 불가능이라 여겨 자궁을 적출해야 하기 때문에 임신이 불가능할 것이라는 재발성 자궁내막암 환자가 세계 최초로 출산에 성공했다. 서울대병원 산부인과 구승엽 교수팀은 재발성 초기 자궁내막암 환자를 수술없이 임신 가능성을 보존하고, 고농도 프로게스틴으로 약물치료해 7년만에 체외수정시술로 최근 출산에 성공했다고 25일 밝혔다. 특히 환자는 올해 40세로 다낭성난소증후군을 동반했으며 남편은 무력기형정자증으로 임신이 거의 불가능하다 여겼었다. 보통 자궁내막암은 초기라도 자궁적출술을 권유한다. 암 진단 후 바로 시험관아기 시술로 출산하고 수술한 예가 있으나, 재발성 암 여성에서 7년이라는 장기간 보존적 치료와 불임시술을 병행해 출산에 성공한 것은 세계 최초이다. 다낭성난소증후군이 동반된 이 환자는 내원 당시 보존적 치료가 가능한지 알기 위해 자궁내시경, 골반경, MRI 검사를 했다. 이 결과 자궁근층 침범과 자궁외병변이 없는 초기 자궁내막암이었다. 보존적 치료 기간에도 자궁내막조직검사로 병의 진행과 재발을 정기적으로 체크했다
신종 자가면역뇌염 발병 원인 밝혀서울대병원 연구팀, 항LGI1 뇌염 일으키는 유전자형 찾아내기억상실이나 뇌전증 발작과 같은 심각한 뇌기능 손실을 일으키는 자가면역뇌염의 새로운 원인이 발견됐다. [자가면역뇌염] 자가면역뇌염은 기억소실, 뇌전증 발작, 이상행동, 의식저하 등 증상이 수일, 수주에 걸쳐 진행되는 질환으로, 건강하던 사람이 갑자기 뇌기능이 소실되면서 심한 경우 중환자실 치료까지 필요한 중증 뇌질환이다. 세균, 박테리아 방어 역할을 하는 면역세포가 제어를 잃고 항체 등을 통해 뇌를 공격하여 발생하기 때문에 자가면역뇌염이라고 한다. 자가면역뇌염은 일본뇌염 등으로 알려진 바이러스 뇌염보다 더 많이 발생하며, 세계적으로 급증하고 있다. 항LGI1, 항NMDA수용체 항체에 의한 뇌염이 대표적이며, 그 외에도 20여 가지 이상의 원인 항체가 알려져 있고, 항체가 아직 밝혀지지 않은 환자도 전체의 40%에 이른다. 과거에 원인을 모르는 뇌질환으로 분류된 환자가 진단기술 개발로 자가면역뇌염으로 확진되고 있다. 국내에도 2012년 진단기술이 도입된 후 확진 환자가 급증하고 있다. 자가면역뇌염은 치료가 가능한 뇌염이라는 점에서 정확한 진단이 중요하다. 항LGI1 뇌염의 약 5-10%, 그리고 항NMDA수용체 뇌염의 약 40%에서 종양이 발견돼 종양이 항체 발생과 자가면역 반응을 유발하는 원인으로 알려졌으나 그 외 종양이 없는 자가면역뇌염에서는 항체가 발생하는 근본적인 기전이 알려지지 않았다. 서울대병원 신경과 주건, 이상건 교수팀(이순태 교수, 김태준 임상강사)은 뇌염 환자들을 대상으로 사람백혈구항원 유전자를 분석한 결과, 항LGI1 뇌염 환자 중 약 91%에서 동일한 유전자형이 확인됐다고 11일 밝혔다.연구팀은 자가면역뇌염의 다수를 차지하는 항LGI1 및 항NMDA수용체 뇌염 환자의 사람백혈구항원 유전자를 분석했다. 그 결과 항LGI1 뇌염 환자 11명 중 10명의 환자가 모두 동일한 유전자형(HLA-DRB1*07:01 ~ DQB1*02:02)을 갖고 있음을 확인했다. 환자 91%가 갖고 있는 이 특정 유전자형은 일반 한국인의 12%가 보유하고 있다. 그리고 3차원 구조를 분석한 결과, 이 특정 사람백혈구항원은 뇌에 있는 취약한 단백질인 LGI1을 인식해 공격하는 것으로 나타났다. 사람백혈구항원인 HLA는 면역반응을 개시하는 역할을 하는 유전자다. 인체 외부 또는 내부에서 유래한 물질을 사람백혈구항원이 면역세포에 제시함으로써 면역반응 시작에 중요한 역할을 한다. 수십 종의 종류가 있어 혈액형보다 상세하게 그 사람을 구분해줄 수 있기 때문에 “유전자 지문”으로 불리며, 장기이식에서 제공자와 수용자의 사람백혈구항원을 맞추면 거부반응을 약화시킬 수 있다. 류머티즘, 강직성 척추증, 중증 근무력증, 제1형 당뇨병 등의 자가면역 질환과 관계가 있음이 알려졌다.아울러 또 다른 자가면역뇌염인 항 NMDA수용체 뇌염은 환자 17명을 분석했지만 특정 유전자형과 관련이 없었다. 이순태 교수는 “항LGI1 뇌염은 최근 진단기술이 개발된 신종 뇌질환이다. 발병 원인을 찾기 위해, 국제적으로 경쟁이 치열했지만, 국내 연구진이 가장 먼저 원인을 밝힌 것”이라며 “유전자형 검사를 통해 기존 항체 진단방법의 정확성을 높일 수 있고, 동반된 종양의 유무를 판단하는 데도 도움이 된다”고 연구 의의를 설명했다. 주건 교수는 “최근 서울대병원 연구팀이 자가면역뇌염에 리툭시맵과 토실리주맵이 효과적인 치료법이라는 결과를 제시한 바 있다”며 “해당 유전자형으로 유발되는 병의 기전을 제어하는 치료법을 개발하여, 난치성뇌염 환자들에게 희망을 줄 수 있기를 바란다”고 밝혔다.자가면역뇌염은 진단과 치료가 쉽지 않다. 국내에서는 서울대병원에서 진단을 위한 원인 항체 검사가 가능하다. 치료로는 면역글로불린, 리툭시맵, 토실리주맵등 다양한 생물학적 제제를 사용한다. 그러나 치료효과는 우수하지만 자가면역뇌염에 보험급여 적용이 되지 않아 환자들의 부담이 매우 크다. 연구팀은 항NMDA수용체 뇌염 등 다른 자가면역뇌염의 발병 원인에 대한 연구를 지속하는 한편, 자가면역뇌염 치료제를 식약처 인증 받아 환자들에게 혜택을 늘릴 수 있는 방법에 대한 임상 연구도 계획중이라고 밝혔다. 이번 연구는 한국연구재단 뇌과학원천기술개발사업의 지원으로 수행됐으며, 최근 신경학분야의 최고 권위지인 미국신경학회보(Annals of Neurology)에 게재됐다.그림 설명자가면역뇌염(항LGI1 뇌염)에서 발견된 유전자형(HLA-DRB1*07:01)이 뇌에 있는 취약한 단백질(LGI1)을 인식하여 공격하도록 만드는 모식도. 원인 유전자형(HLA-DRB1*07:01) 안에 LGI1 단백질의 일부 아미노산 서열이 정확히 매칭되어 인식되고 있다.
진료과 : 신경과 주요질환 - 뇌졸중(뇌경색, 뇌출혈, 일과성 허혈발작)을 포함한 뇌혈관질환 - 뇌전증(간질) - 이상운동 질환(파킨슨 증후군, 무도병 등) - 신경계 감염 질환(뇌수막염, 일본뇌염 등) - 신경계 자가면역 질환(중증 근무력증, 길랑-바레 증후군, 다발성 경화증 등) - 두통 및 기립성 저혈압 - 신경계 퇴행성 질환(근위축성 측삭 경화증=루게릭병, 치매) - 기타 신경계 질환(신경병증, 근육병증, 자율신경계 장애) 간호활동 급성 뇌졸중 환자 간호 뇌졸중 집중관리실 운영을 통해 뇌세포의 추가적 손상을 막고 회복을 위한 기회를 높이기 위해 급성 뇌졸중의 진행 상태 관찰 및 항응고 약물 투여, 그 외 질병으로 나타날 수 있는 수면 장애, 식욕 저하, 정서적 변화, 욕창의 발생 예방 등을 간호합니다. 침습적 뇌혈관 중재 시술 전후 간호 출혈 및 신경학적 변화가 예상되는 뇌혈관 조영술 및 성형술, 스텐트 삽입술 전 교육을 통 해 심리적 지지를 시행하며, 시술 후 신경학적 변화 사정 및 시술부위의 관찰과 소독을 통 해 발생할 수 있는 위험을 최소화합니다. 뇌전증 (간질) 환자 간호 처방된 항경련제의 정확한 투여를 통해 발작을 예방하고, 안전사고 위험을 최소화하기 위 해 안전한 주변 환경을 조성합니다. 발작시에는 발작 양상 확인 및 항경련제 투여, 기도개 방을 통해 추가적 손상을 방지합니다. 이상운동 질환 환자 간호 본인의 의지와 관계없이 강직, 진전, 서동 등이 나타나는 질병의 원인, 결과 치료에 대한 교육 및 정확한 약물복용의 중요성, 운동의 중요성, 낙상예방 교육을 통해 일상생활을 유 지할 수 있도록 간호합니다. 신경계 감염질환 환자 간호 뇌수막염, 일본뇌염 등 신경계 감염으로 나타나는 의식 저하를 관찰하고 처방된 약제 투여 및 증상과 함께 동반되는 두통, 발열 등을 간호합니다. 신경계 자가면역 질환 환자 간호 근력 약화, 무력감, 운동조절능력 부족에 대해 관찰하고 처방된 약제를 투여하며 정서적 간호를 통해 잦은 재발과 악화로 인한 심리적 우울감을 지지합니다. 신경계 퇴행성 질환 환자 간호 근위축, 근력약화, 연하장애, 호흡부전 등 증상에 따른 대증적 간호를 시행하며 의사소통 장애 및 지속적 퇴행에 대한 우울 및 무기력감에 대한 정서적 지지를 시행합니다. 경피적 위루술 환자의 시술 전후 간호 장기적 연하곤란으로 입을 통해 음식물을 섭취할 수 없을 경우 복부에 위관을 삽입하게 됩 니다. 시술 전 금식 교육 및 시술 후 관찰과 소독으로 감염과 출혈을 예방하고 위관 영양 및 추후 관리법에 대해 교육합니다. 기관절개관 환자 간호 호흡부전으로 기관절개관을 보유중인 환자의 무균적 기관절개관 관리와 기침 유발, 인공적 흡인을 통해 기관 내 분비물 제거로 호흡의 안정 및 산소포화도를 유지하며 호흡기계 이차 감염을 예방합니다. 호흡보조기 적용 환자 간호 근위축성 측삭 경화증(=루게릭병) 과 같이 자가 호흡에 어려움을 겪는 환자의 경우 호흡보 조기의 도움을 받게 되는데 환자 및 보호자에게 적용의 필요성, 적용 방법을 교육하고 호 흡 양상 관찰 및 필요시 흡인을 통해 호흡의 안정을 유지합니다. 부동 환자 간호 능동적 운동 및 체위변경에 어려움을 겪는 환자의 경우 필요시 Air mattress 적용, 2시간 이내 체위 변경으로 욕창 발생을 방지하고, 능동적 관절 운동 교육을 통해 관절구축을 예 방합니다. 교육 및 상담 - 뇌졸중 환자의 항응고 약물 복용법 및 부작용 예방 교육 - 침습적 뇌혈관 중재 시술 전후 관리법 교육 - 신경계 검사에 대한 설명 및 전후 관리법 교육 - 경관영양, 위루술 환자의 영양관리 교육 - 기관절개관 보유 환자의 관리 교육 - 호흡보조기 사용법 및 관리 교육 - 재활운동 및 보조도구 사용법 교육 - 욕창 예방 및 관절 구축 예방을 위한 수동적 운동 교육 - 보호자 지지 및 상담 - 퇴원 후 관리 및 교육
진료 과 : 신경과 주요질환 - 뇌전증 - 뇌졸중 - 파킨슨 - 치매 - 신경계 감염 - 탈수초성 질환 - 혈관염 질환 - 다발성 신경병증 - 중증 근무력증, 운동 신경원 질환 간호활동 부동으로 인한 욕창예방 간호 신체의 마비로 부동 상태로 지내는 환자에게 체위변경, 피부에 닿는 압력과 마찰의 최소 화, 실금과 습기관리를 통하여 압력 받는 부위의 조직이 손상되지 않도록 합니다. 운동장애에 따른 재활간호 수동적 혹은 능동적 관절운동을 통해 관절 구축을 최소화 시키고 자세교정, 보행훈련, 호 흡훈련 등을 제공합니다. 영양관리 음식물을 삼키는데 장애가 있거나 기도 흡인 위험이 있는 환자들에게 위관영양, 경피적 위루술로 경관 유동식을 섭취하도록 하고 구강간호를 제공하여 균형적인 영양섭취를 할 수 있게 합니다. 호흡기 간호 인공호흡기를 사용한 비 침습적 호흡기 관리 및 기관절개관 관리에 중점을 두고 기침 유 발기와 흡입치료제를 병행합니다. 약물교육 뇌졸중, 파킨슨 등의 약물 효능, 복용 시간, 부작용에 대해 자료를 제공함으로써 약물의 효과를 높이고 부작용을 최소화합니다. 검사, 시술 전후 관리 뇌혈관 조영 검사, 신경계 특수검사의 목적과 과정을 설명함으로써 환자의 심리적 불안감 을 줄이고 검사의 준비를 통해서 신속하고 정확한 검사가 이루어지도록 도움을 줍니다. 의사소통 지지요법 발음에 관계된 근육이 마비됨으로써 타인과의 대화가 원활하지 못해 사회적 어려움을 느 낄 수 있으므로 심리적으로 불안해하지 않도록 지지하고 글을 쓰는 등의 비언어적 의사소 통을 구현할 수 있도록 도와줍니다. 뇌전증 집중치료 센터 실제로 간질의 진단을 가장 정확하게 하는 방법은 장시간 동시비디오-뇌파 검사를 통 하여 발작이 일어날 때의 환자의 모습과 뇌파의 소견을 같이 확인하는 방법입니다. 목적 : 난치성 간질의 수술적 치료가 필요한 경우, 적절한 약물의 선택을 위하여 정확 한 발작의 분류가 필요한 경우, 가성간질의 진단을 위한 경우에 필요하게 됩니다. 기간 : 환자에 따라 검사 기간은 다르나 대개 1박 2일에서 2박 3일 정도입니다. 경우에 따라 길어질 수 있습니다. 방법 두피에 전극을 붙이고 24시간 동안 진행되며 환자의 각성 상태와 수면 상태 모두에게 결과를 얻습니다. 3분 정도 계속 깊은 숨을 쉬게 하는 과호흡, 번쩍거리는 불을 비추어 뇌파의 변화를 보는 광자극 또는 24시간 동안 잠을 자지 않게 하는 방법, 약물 사용 등의 간질파 유발 요법들을 적절히 사용합니다. 주의 사항 - 검사 기간 동안 간질 양상을 모니터하기 위해 카메라로 녹화하므로 카메라를 가리지 않도록 합니다. - 검사실의 침대 위에는 환자만 있도록 합니다. 보호자가 침대 위에 같이 있으면 촬영에 방해가 되어 환자의 증상을 관찰할 수 없습니다. - 정확한 검사를 위하여 되도록 환자의 머리나 몸에 손을 대지 않습니다. 환자가 발작을 하여도 환자에게 달려들지 마십시오.
Metoclopramide 투약 후 발생한 좌불안석증 사례 표 정보 남/79세 기저질환 폐암 과거력 약물과 관련된 과거 이상반응 없었다. 약물이상반응 병력 요약 폐암 4차 항암치료 위해 진경제인 메토클로프라미드 투 약 후 좌불안석 증상 발현하였다. 투약력 항히스타민제(클로르페니라민)와 진경제(메토클로프라미드)를 생리식염수와 혼합하여 투약함. 약 1시간 30분 후 불안함을 나타내며 사지를 계속하여 움직이고, 일어나 돌아다니려 하는 등의 좌불안석 증상 발현. 증상 발생 후 50분까지 환자 진정되지 않아 신경안정제(로라제팜) 투약. 증상 호전됨. 조치 및 경과 로라제팜 투약 30분 후 진정되었으며, 이후 문제없이 항암치료 완료하였다. 평가의견 약제에 의한 이상반응일 가능성 높음. 메토클로프라미드 투약 1시간 30분 후 나타난 이상반응으로 약물투여와 증상발현 사이의 인과성이 존재한다. 국내 보고에 따르면 메토클로프라미드 투약 시 드물게 (0.01-0.1% 미만) 추체외로증상이 나타날 수 있다고 보고된 바 있으며, 외국 보고에 의하면 불안정증의 발생율은 20-25%로 보고되었다. 또한 함께 투여하였던 항히스타민제(클로르페니라민)는 추체외로 증상이 나타났다는 보고가 없으며, 환자의 기저질환에 의한 증상 발현의 가능성은 낮은 것으로 평가되었다. 환자는 과거 메토클로프라미드 를 사용하였던 과거력이 없었고, 재투약 역시 이루어지지 않았으나, 종합적으로 메토클로프라미드 에 의한 유해반응으로 발생한 증상일 가능성이 높은 것으로 판단하였다. 이상반응 정보 <국내에 알려진 신경학적 이상반응 정보> ① 추체외로 증상에서 드물게 수지진전, 근경직, 경․안부의 연축, 안구회전발작, 초조감 등의 증상이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 투여를 중지한다. 또한 이러한 증상이 심한 경우에는 항파킨슨제 투여 등의 적절한 처치를 한다. 장기투여에 의해서 드물게 입주위 등의 불수의 운동이 나타나고 투여 중지 후에도 지속되는 경우가 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인정되는 경우에는 적절한 처치를 한다. 항암제 투여로 인한 구토증상의 억제목적으로 1일 체중 kg당 1-2mg을 투여한 30-35세의 성인환자의 2%에서 추체외로증상이 나타났으며 예방을 위해서 디펜히드라민을 투여받지 못한 환자의 25%에서 이러한 증상이 나타났다. 가장 자주 나타나는 지발성 운동장애는 혀, 얼굴, 입 또는 턱의 불수의 운동과 중추 및 말초의 불수의 운동이 특징이다. 이 운동은 외형상 무도병의 증상과 같다. 정좌불능은 정좌, 보행의 불능 뿐 아니라 불안, 동요, 신경과민, 불면증의 감정 등도 나타난다. 이러한 증상들은 용량을 감소시키면 사라진다. ② 말린증후군(악성신경마비 증후군)에서 운동마비, 심한 근육강직, 연하곤란, 실어증, 빈맥, 혈압변화, 발한 등이 나타나고 이러한 증상과 더불어 발열이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 체냉각과 수분보급 등의 전신적 치료와 함께 적절한 처치를 한다. 이 증상의 발현시에는 백혈구 증가, 혈청 CPK치 상승이 자주 나타나고 미오글로빈뇨증을 수반한 신기능저하가 나타날 수 있다. 또한 고열이 지속되고 의식장애, 호흡곤란, 순환허탈과 탈수증상, 급성신부전으로 발전해서 사망했다는 보고가 있다. 일반적으로 좌불안석, 전신무력, 무도병, 어지러움, 근육긴장이상, 추체외로병, 두통(4.2-5.2%), 근간대경련, 입청장인두, 파킨슨, 불면(경구 2.1%, 정맥 70%) 등이 있으며, 중증으로 신경이완악성증후군, 지연이상운동 등이 있다. 참고문헌 1. Druginfo 홈페이지 2 . Micromedex 홈페이지 3. Sachdev P, et al. Clinical characteristics and predisposing factors in acute drug-induced akathisia. Archives of General Psychiatry. 1994.
Metoclopramide 투약 후 발생한 좌불안석증 사례 [ 증례#6] 증례5 정보 79세 남자 병력 폐암 환자로 항암치료 받는 환자이며, 항암치료 전 전처치 시행 위하여 Metoclopramide 투약 후 좌불안석 증상 발현되어 약물유해반응이 의심되어 신고하였다 과거력 폐암으로 항암지료 중 가족력 약물유해반응 가족력은 없었다. 진찰 및 검사소견 폐암 4차 항암치료 위해 전처치로 항히스타민제인 Chlorpheniramin maleate와 진경제인 Metoclopramide를 생리식염수와 혼합하여 투약하고 약 1시간 30분 후 불안함을 나타내며 사지를 계속하여 움직이고, 일어나 돌아다니려 하는 등의 좌불안석 증상 발현되었다. 조치 증상 발생 후 50분까지 환자 진정되지 않아 신경안정제인 ativan 투약하였다 신경안정제 투약 30분 후 좌불안석 증상 진정되었으며, 이 후 문제없이 항암치료 완료하였다. 유해반응평가 본 환자에서 발생한 유해반응의 중증도는 일상의 활동 및 기질환의 치료를 방해하여 중등증으로 평가하였으며, 즉각적인 생명의 위협 등 심각한 유해사례에 해당하지는 않았고, 병리기전은 Type A side effect 로 평가하였다. 평가의견 Metoclopramide 투약 1시간 30분 후 나타난 유해반응으로 약물투여와 증상발현 사이의 인과성이 존재한다. 국내 보고에 따르면 Metoclopramide 투약 시 드물게 (0.01-0.1% 미만) 추체외로증상이 나타날 수 있다고 보고된 바 있으며, 외국 보고에 의하면 불안정증의 발생율은 20-25%로 보고되었다. 또한 함께 투여하였던 Chlorpheniramin maleate(항히스타민제) 약제는 추체외로 증상이 나타났다는 보고가 없으며, 환자의 기저질환에 의한 증상 발현의 가능성은 낮은 것으로 평가되었다. 환자는 과거 Metoclopramide 를 사용하였던 과거력이 없었고, 재투약 역시 이루어지지 않았으나, 종합적으로 Metoclopramide에 의한 유해반응으로 발생한 증상일 가능성이 높은 것으로 판단하였다. 향후조치 본 환자는 향후 Metoclopramide 사용 시 좌불안석 증상 재발 가능성이 높으므로, 재투약 시 주의를 요하며, 재발현 시 즉시 투약을 중단하여야 한다. Metoclopramide 신경학적 유해반응 정보 Metoc lopramide에 의한 좌불안석증은, 일반적으로 사용 뒤 환자가 불안과 흥분을 보이고 팔과 다리를 꼬았다 풀었다하며, 정맥주사선을 제거하려 하고, 돌아다니려 하는 등의 증상으로 나타난다. 즉각적인 안정제 투약 후 진정된 사례 등이 보고된 바 있다. 약인성 좌불안석증은 종종 진단하기가 어렵고 다양한 등급의 심각성을 나타낼 수 있다. 가장 흔한 악화인자로는 항정신성 신경이완제 또는 벤조디아제핀 금단 증후군과 같은 신체적 중독이 있다. Metoclopramide는 부분적으로 시냅스전 도파민 수용체를 차단하여 뇌와 척수의 주요 부분에서 이차적인 아드레날린 과잉반응을 일으키며 이것이 약인성 좌불안석증의 기전일 가능성이 제기되고 있다. Metoclopramide는 많은 보고에서 정좌불능증과 연관되어 있으며 약물의 정맥주사 투여 후 불안정증의 발생률은 20-25 %이다. 약인성 좌불안석증의 진단은 대부분 임상 적이고, 이 환자들이 다른 방식으로 나타날 수 있고, 다른 임상 증후군으로 보이거나, 수술 전 투약으로 증상이 가려 질 수 있기 때문에, 진단을 내릴 때 관련 실험실 검사가 없다. 이 진단이 나타나면 metoclopramide은 즉시 투약중단 되어야 한다. 벤조디아제핀, β- 차단제, α2- 길항제, 아편 제 및 항콜린 제는 모두 좌불안석증을 치료하는 데 사용할 수 있으며, 특히 벤조디아제핀은 증상 완화에 더 효과적이지만 진정 작용이 과하게 나타날 수 있다. 주의: 이 약의 투여에 의해 간뇌의 내분비기능이상(프로락틴치 증상), 추체외로 증상 등의 부작용이 나타날 수 있으므로 유효성과 안전성을 충분히 고려한 후 투여해야 한다. 신경학적 장애에서 특히 어린이와 젊은 성인 및/또는 고용량 사용시 추체외로장애가 발생할 수 있다. 이러한 반응들은 일반적으로 치료 시작 시 발생하고 단회 투여 시에도 발생할 수 있다. 추체외로 증상이 나타났을 때 Metoclopramide 를 즉시 중단해야 한다. 이러한 효과는 일반적으로 치료 중단 후 완전하게 가역적이나, 증상 치료가 필요할 수 있다. (소아의 경우 벤조디아제핀 및/또는 성인의 경우 항콜린성 항파킨슨병제제) 비록 구토 및 용량투여를 거부했더라도 과량투여를 피하기 위하여 각각의 Metoclopramide 투여 간 시간간격은 적어도 6시간이어야 한다. Metoclopramide 치료를 연장하였을 때 특히 노인에서 잠재적으로 비가역적인 지연성이상운동증이 발생할 수 있다. 지연성이상운동증 위험성 때문에 치료는 3개월을 초과해서는 안 된다. 지연성이상운동증에 대한 임상적 징후가 나타날 경우 치료를 중단해야 한다. 신경이완악성증후군은 Metoclopramide 와 신경이완제 병용투여 뿐만 아니라 Metoclopramide 단독투여에서도 보고되었다. 신경이완 악성증후군 증상이 나타났을 때 Metoclopramide 는 즉시 중단해야 하며 적절한 치료를 시작해야 한다. 기존 신경학적 상태가 있는 환자 및 다른 중추작용약으로 치료받고 있는 환자들은 특수치료를 받아야 한다. Metoclopramide 는 파킨슨병 증상 또한 악화시킬 수 있다. • 국내에 알려진 신경학적 유해반응 정보 ① 추체외로 증상에서 드물게 수지진전, 근경직, 경․안부의 연축, 안구회전발작, 초조감 등의 증상이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 투여를 중지한다. 또한 이러한 증상이 심한 경우에는 항파킨슨제 투여 등의 적절한 처치를 한다. 장기투여에 의해서 드물게 입주위 등의 불수의 운동이 나타나고 투여 중지 후에도 지속되는 경우가 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인정되는 경우에는 적절한 처치를 한다. 항암제 투여로 인한 구토증상의 억제목적으로 1일 체중 kg당 1-2mg을 투여한 30-35세의 성인환자의 2%에서 추체외로증상이 나타났으며 예방을 위해서 디펜 히드라민을 투여받지 못한 환자의 25%에서 이러한 증상이 나타났다. 가장 자주 나타나는 지발성 운동장애는 혀, 얼굴, 입 또는 턱의 불수의 운동과 중추 및 말초의 불수의 운동이 특징이다. 이 운동은 외형상 무도병의 증상과 같다. 정좌불능은 정좌, 보행의 불능 뿐 아니라 불안, 동요, 신경과민, 불면증의 감정 등도 나타난다. 이러한 증상들은 용량을 감소시키면 사라진다. ② 말린증후군(악성신경마비 증후군)에서 운동마비, 심한 근육강직, 연하곤란, 실어증, 빈맥, 혈압변화, 발한 등이 나타나고 이러한 증상과 더불어 발열이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 체냉각과 수분보급 등의 전신적 치료와 함께 적절한 처치를 한다. 이 증상의 발현시에는 백혈구 증가, 혈청 CPK치 상승이 자주 나타나고 미오글로빈뇨증을 수반한 신기능저하가 나타날 수 있다. 또한 고열이 지속되고 의식장애, 호흡곤란, 순환허탈과 탈수증상, 급성신부전으로 발전해서 사망했다는 보고가 있다. • Micromedex에 알려진 신경학적 유해반응 정보 일반적으로 좌불안석, 전신무력, 무도병, 어지러움, 근육긴장이상, 추체외로병, 두통(4.2-5.2%), 근간대경련, 입청장인두, 파킨슨, 불면(경구 2.1%, 정맥 70%) 등이 있으며, 중증으로 신경이완악성증후군, 지연이상운동 등이 있다. 참고문헌 1. https://www.drug info.co.kr/ 2. https://www.micromedexsolutions.com 3. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Oct-Dec; 28(4): 548–549. 4. Sachdev P, Kruk J. Clinical characteristics and predisposing factors in acute drug-induced akathisia. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:963–74. 5. Miller LG, Jankovic J. Metoclopramide - induced movement disorders. Arch Inter Med. 1989;149:2486–92. 6. Kris MG, Tyson LB, Gralla RJ, et al: Extrapyramidal reactions with high-dose metoclopramide (letter). N Engl J Med 1983; 309:433-434. 7. Wandless I, Evans JG, & Jackson M: Fever associated with metoclopramide-induced dystonia. Lancet 1980; 1:1255-1256. 8. Kris MG, Tyson LB, Gralla RJ, et al: Extrapyramidal reactions with high-dose metoclopramide (letter). N Engl J Med 1983; 309:433-434 .
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