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정상 심장 박동은 심장의 동결절(sinus node)이라는 부위에서 만들어지는 전기 신호에 의해 심장이 체계적으로 박동하는 것을 말한다. 체계적인 박동이란 심장이 외부로부터 혈액을 받아들여 다시 짜주는 일을 효율적으로 하는 박동이다. 심방은 혈액을 심장으로 받아들여 심실로 전달해 주는 기능을 하며, 심실은 펌프 역할을 하여 심장으로부터 혈액을 내보내는 기능을 한다. 정상적인 전기 전도체계란 동결절에서 발생한 신호가 심방을 흥분시키고 이어서 방실결절(atrioventricular node)이라는 부분을 통해 심실로 전기신호가 전달되어 심실을 흥분시키는 것을 말한다. 방실결절은 전도 시간이 다른 심근에 비해 길어 심방이 뛴 후 일정 기간 후에 심실이 뛰도록 만들어 준다. 따라서 이러한 정상적인 전도를 통해 체계적인 심장 박동이 이루어지는 것이다. 부전도로(accessory pathway, 심방과 심실 사이에 선천적으로 존재하는 비정상적인 전기 자극 전달 통로)를 통한 전향전도는 심방에서 심실로 전기자극이 전도되는 것을 말하며, 후향전도는 심실에서 심방으로 전기자극이 전도되는 것을 말한다. 부전도로를 통해 전향전도 되는 전기신호는 방실결절을 통한 정상 전도에 비해 심실을 일찍 자극시키므로 조기 흥분이라 부른다. 이러한 현상이 나타나는 사람에서 부전도로와 연관된 빠른 부정맥이 동반되어 있는 경우를 조기 흥분 증후군이라 부른다. 심방과 심실을 연결하는 부전도로 중 가장 흔한 것은 켄트(Kent) 섬유라는 것인데, 이에 의한 조기 흥분 증후군을 볼프(Wolff), 파킨슨(Parkinson), 화이트(White) 등이 최초로 증례 보고해서, 그들의 이름을 따 WPW 증후군이라 부른다.
“파킨슨 수술 겁내실 필요 없습니다'- 합병증과 수술비 부담스러워 하지만 의료진 신뢰와 가족 격려로 수술 결정- 서울대병원 파킨슨센터, 지난 9년간 186명의 뇌심부자극술 수술환자 조사진행된 파킨슨병에 필수적인 뇌심부자극술을 앞두고 환자는 합병증과 수술비용을 가장 부담스러워 하는 것으로 나타났다. 서울대병원 파킨슨센터(신경외과 백선하 ㆍ 신경과 전범석 교수, 김미령 코디네이터)는 2005년부터 2014년까지 9년간 뇌심부자극기 수술을 받은 파킨슨병 환자 186명을 대상으로 수술을 망설이는 비율과 원인을 조사했다. 186명의 수술환자 중 102명(55%)은 수술에 흔쾌히 동의했으나, 84명(45%)의 환자는 수술을 앞두고 수술을 꺼렸던 것으로 나타났다. 가장 큰 이유는 ①수술에 대한 합병증(74%)이고, 이어 ②경제적 부담(50%), ③새 치료법에 대한 기대(35%), 일상생활 중단, 타질환, 미용 순이었다.그럼에도 수술을 선택하게 된 이유는 ①의사의 결정에 대한 신뢰(80%), ②가족의 격려(36%) ③경제적 지원(18%), 수술교육, 증상악화 순으로 나타났다. 백선하 교수는 “파킨슨 수술 후 합병증 크게 걱정할 부분은 아니며, 의료보험 적용으로 부담 없이 수술 받을 수 있다”며 “이를 위해서는 환자 수술 계획과 권유에 의료진의 신뢰를 보여야 하고, 가족의 격려 역시 중요한 부분이다”라고 연구결과를 분석했다. 파킨슨병은 뇌 신경세포에서 만들어지는 신경전달물질 중 하나인 도파민의 부족으로 생기는 신경퇴행성 질환이다. 몸의 경직, 경련 등 신체적 증상과 우울증 증 정신적 증상을 유발한다.파킨슨병의 치료는 약물치료가 우선한다. 약물로 부족한 도파민을 보충해 증상을 조절한다. 단 약물은 5~10년이 지나면 효과를 기대하기 어렵다. 이때 고려하는 것이 수술이다.수술은 파킨슨병 환자에게서 비정상적으로 활성화되어 있는 뇌 부위를 전기로 자극해 신경전달을 차단시키는 뇌심부자극술이 대표적이다.[보충설명]이때 가장 중요한 것은 최적의 수술 시기를 정하는 것인데, 대부분의 환자는 뇌수술에 대한 막연한 두려움과 기존 약물치료에 대한 익숙함으로 수술 시기를 놓치는 경우가 많다.전범석 교수는 “올바른 치료 방법을 결정하기 위해서는 신경과와 신경외과의 협진이 필수적이다”며 “서울대병원은 2005년 국내 최초로 양 과의 협진이 이뤄지는 파킨슨센터를 개소해, 환자에게 최적의 맞춤 치료를 제공하고 있다”고 말했다.이 연구결과는 2015년 11월 뇌신경 분야의 저명 학술지인 'Parkinsonism and Related Disorders'에 게재됐다.[보충설명]뇌심부자극술뇌심부자극술은 뇌 속에 미세 전극을 심고 전기선을 연결해 미세 전류를 보낸다. 지속적으로 뇌를 자극해 문제가 있는 뇌의 신경회로를 복원한다. 파킨슨 환자는 뇌심부자극술 후 복용하던 파킨슨 약물의 용량을 크게 줄일 수 있다. 대부분의 증상도 호전된다. 수술이 '제때' '제대로' 이뤄진 경우에는 수술 직후부터 일상생활이 가능해질 정도로 상태가 좋아진다. 뇌심부자극술을 시행할 때 가장 경계해야 할 합병증은 출혈이다. 환자 100명 중 1명 꼴로 출혈이 발생한다. 그 외에 합병증은 수술 후 일시적 신경학적 증상, 환부 감염, 경련 등이 있으나, 대부분 곧 좋아진다.
파킨슨 환자, 아만타딘 약물 복용 시 주의 필요- 아만타딘 사용량 많을 땐 각막 손상 우려, 정기적인 각막 상태 검사해야 아만타딘(amantadine)은 퇴행성 신경질환 중 알츠하이머병 다음으로 흔한 파킨슨병에서 사용되는 약물로서 수년간 복용하면 파킨슨병 환자의 운동능력 개선 효과를 볼 수 있다. 그런데 파킨슨병 환자에서 아만타딘을 사용할 때, 눈의 일부분인 각막에 비정상적 변화를 일으킨다는 사실이 예전부터 알려져 있었다. 각막이란 눈의 표면에 있는 얇고 투명한 조직으로서 시력에 매우 중요한 역할을 한다. 대부분 환자에게는 각막의 변화가 아만타딘 복용 직후 발생하며 약을 중단하면 몇 주 후에 사라진다. 그러나 일부 환자에서는 약 복용 후 몇 년이 지나서야 변화가 오는 경우가 있는데 이런 경우에는 아만타딘 복용을 중단해도 각막의 변화가 사라지지 않는다. 서울대학교병원 위원량 교수 연구팀은 아만타딘의 각막에 대한 영향이 총사용량과 관계가 있는지를 연구하였다. 연구팀은 아만타딘을 복용한 169명의 환자의 눈과 평균 나이가 같은 169명의 정상인의 눈을 비교하였다. 그 결과, 아만타딘을 고농도로 오랫동안 복용한 사람에게서 각막내피세포의 수가 감소함을 발견하였다. 각막내피세포는 조직 내에 수분을 줄여서 각막이 붓지 않도록 해 주는 역할을 한다. 만약 각막내피 세포의 수가 너무 적어지게 되면 각막부종과 혼탁으로 시력이 떨어진다. 또한 각막내피세포의 수가 적어지기 전에 두 가지 중요한 변화가 먼저 일어남을 밝혔는데, 정상적인 각막내피세포는 세포 고유의 육각형 형태와 크기가 균일하게 유지되는데 비해서, 아만타딘을 복용한 환자의 눈에서는 그 형태가 변하고 크기가 들쑥날쑥 해진다는 것이다. 각막내피세포의 수도 급격히 감소하지 않았다는 사실도 발견하였다. 위원량 교수는 “아만타딘으로 치료를 시작할 때 안과 의사와 신경과 의사들은 각막내피세포의 상태를 평가하고 사용량이 많을 경우 정기적으로 각막내피세포의 상태를 검사할 필요가 있다”며 “만약 최근 시행한 백내장 수술이나 진행성 녹내장, 포도막염, 각막의 부종 등 각막내피세포의 감소를 일으킬 수 있는 질환이나 상태인 경우에도 각막내피세포의 상태에 대한 추가적인 추적관찰이 필요하다'고 말했다. 이 논문 “The Effect of Amantadine on Corneal Endothelium in Subjects with Parkinson's Disease”는 안과저널 중 가장 상위저널의 하나인 ophthalmolgy 2월호 에 실렸다.
레보도파 투약 후 나타난 간독성 사례 약물안전센터/지역의약품안전센터 파킨슨병 치료를 위해 64세 여자 2년 전 항파킨슨제인 라사길린을 복용하였고, 간 효소 수치가 정상 범위 이상으로 증가하여 약물 중단하였다. 이후 항파킨슨제인 레보도파로 변경하였고 3개월 후 다시 간 효소 수치가 정상 범위 이상으로 증가하였다. 이에 주치의와 레보도파 약제 투약을 유지할지 여부를 상의하도록 하였다. " 약물 유발성 간 손상"은 특정 약물 투여 후 발생하는 간 손상을 의미하며, 급·만성 간 질환의 원인이 되고 그 손상의 정도에 따라 급성 간부전이나 심각한 간경화까지 나타날 수 있다. 약물 유발성 간 손상은 병리학적 기전 및 발생 시점에 따라서 크게 내인성과 특이반응성으로 분류할 수 있다. 내인성 약물 유발성 간 손상은 용량 의존적이며 예측이 가능하고, 약을 투약한 후 몇 시간에서 며칠 이내로 빠르게 발생한다. 특이반응성 약물 유발성 간 손상은 용량 비의존적이며 예측이 어렵고, 대개 수주에서 수개월 후 나타난다. 임상 양상에 따라서는 간세포 손상, 담즙 정체성 손상, 그리고 혼합형으로 분류할 수 있다. 약인성 간 손상은 원인 약물을 중단하고, 지지 요법 및 6개월 이상 모니터링을 하는 방법으로 치료할 수 있다. 약물 중단이 필요한 경우 레보도파, 스테로이드와 같이 점진적으로 감량할 필요성이 있는지 반드시 확인한다. 또한 면역 항암 치료 유무와 임상약에 의해 발생하였는지에 대한 확인도 필요하다. 특정 원인 약물에 따른 치료를 진행하기도 한다. 대표적으로 골관절염 치료제인 레플루노미드나 항진균제인 테르비나핀이 원인 약제인 경우 콜레스티라민으로 치료하기도 한다. 항경련제인 발프로산이 원인 약제인 경우 카르니틴으로 치료하기도 한다. 약물 복용 후 간 수치 증가 발생하여 약물 유발성 간 손상이 의심될 경우, 약사로써 다음 5가지 사항 반드시 확인이 필요하다. 1. 투약 약물과 복용 기간 2 . 구체적 수치와 검사 날짜 3 . 증상(피부변색, 피로감, 신손상, 과거 약물 유발성 간 손상 발생 유무) 4. 외부요인(바이러스 감염, 음주, 윌슨병, 간질환) 5. 위험인자(나이, 성별, 용량, 유전적 요소, 다른 약물과의 복용) 추가적으로 약물 중단 후 증상 호전되었는지에 대한 정보와 재투약시 간 수치 증가했는지에 대한 정보는 약물 유발성 간 손상 진단에 중요한 기준이 된다. 아울러, 의심 약물의 간 독성에 대한 문헌정보는 원인 약물 감별에 중요한 역할을 한다. 참고문헌 1 . Raul J, et al. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. Journal of Hepatology. 2019. 2. Koschel J, et al. Implications of dopaminergic medication withdrawal in parkinson’s disease. Journal of Neural Transmission. 2021. 3. 한국임상약학회. 약물치료학(제4개정). 2017. 4. 서울대학교병원 약물안전센터·지역의약품 안전센터, 약제부. 약물안전자료집. 2020.
레보도파에 의한 간독성 사례 약물안전센터/지역의약품안전센터 약사 윤진 파킨슨병 치료를 위해 64세 여자 2년 전 rasagiline 복용하였고 간 효소 수치 증가하여 약물 중단하였습니다. 이후 levodopa로 변경하였고 3개월 후 다시 간 효소 수치 증가 발생하였습니다. Levodopa 복용 전 aspartate AST(aminotransferase) 및 ALT(alanine aminotransferase)가 정상 범위 내였으나, levodopa 복용 14주 후에는 AST 84 IU/L , ALT 127 IU/L 로 증가했습니다. 이에 빠른 신경과 외래를 통해서 levodopa 유지 여부를 상의하시도록 안내했습니다. 약물 유발성 간 손상(Drug-Induced Liver Injury, DILI)은 특정 약물 투여 후 발생하는 간 손상을 의미하며 급, 만성 간질환의 원인이 되고 그 손상의 정도에 따라 급성 간부전이나 심각한 간경화까지 나타날 수 있습니다. 약물 유발성 간 손상은 병리학적 기전 및 발생시점에 따라서 용량 의존적이고 예측 가능한 빠르게 발생하는(약 투약 몇 시간에서 며칠 이내) 내인성 (intrinsic)과 용량 비의존적으로 예측이 어렵고, 대개 수주에서 수개월 후 나타나는 특이반응성 (idiosyncratic)으로 분류할 수 있습니다. 임상 양상에 따른 분류의 경우, ALT, ALP(alkaline phosphatase)와 같은 수치를 통해 R-value를 구하여 간세포 손상 (hepatocellular injury), 담즙 정체성 손상 (cholestatic injury) 그리고 혼합형 (mixed injury)로 구분할 수 있습니다. 약인성 간 손상의 치료는 원인 약물 중단, 지지 요법 및 6개월 이상 모니터링으로 요약할 수 있습니다. 약물 중단 시 levodopa, steroid와 같은 점진적 감량이 필요한 약물인지에 대한 확인이 반드시 먼저 필요합니다. 또한 면역 항암 치료 (immunotherapy) 유무와 임상약에 의해 발생하였는지에 대한 확인도 꼭 필요합니다. Paracetamo l(acetaminophen)이 원인 약제일 경우 N-acetylcysteine을 치료제로 사용할 수 있듯 특정 원인 약물에 따른 치료를 진행하기도 합니다. 대표적으로 leflunomide, terbinafine에 의한 경우 간 손상의 경우 cholestyramine로 치료하고, valproate가 원인 약물일 경우 carnitine을 통해 치료하기도 합니다. 약물 복용 후 간수치 증가 발생하여 약물 유발성 간손상이 의심될 경우, 약사로써 다음 5가지 사항 반드시 확인 필요합니다. 1. 투약 약물과 복용 기간 2. 구체적 수치와 검사 날짜 3. 증상 (피부변색, 피로감, 신손상, 과거 DILI 발생 유무) 4. 외부요인(바이러스 감염, 음주, 윌슨병, 간질환) 5. 위험인자(나이, 성별, 용량, 유전적 요소, 다른 약물과의 복용) 추가적으로 약물 중단 후 증상 호전 (dechallenge)에 대한 정보와 재투약시 간수치 증가 (rechallenge)에 대한 정보는 약물 유발성 간 손상 진단에 중요한 기준이 됩니다. 아울러, 의심 약물의 간 독성에 대한 문헌정보는 원인 약물 감별에 중요한 역할을 합니다. 참고문헌: 1. European association for the study of the liver. (2019). Clinical practice guidelines: Drug-induced liver injury. Journal of hepatology, 70(6), 1222-61. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2019.02.014. 2. Koschel, J., Ray Chaudhuri, K., Tönges, L. et al. (2021). Implications of dopaminergic medication withdrawal in parkinson’s disease. J Neural Transm. https://doi.org/10.1007/s00702-021-02389-x 3. 한국임상약학회. (2017). 약물치료학(제4개정). 신일북스. 297-305 4. 서울대학교병원 약물안전센터 ㆍ 지역의약품 안전센터, 약제부. (2020). 약물안전자료집. 48-51
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