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- 서울대병원 오국환 교수, 만성콩팥병의 검사방법과 치료법까지 소개 [콩팥의 구조와 위치] 콩팥병은 상태가 상당히 나빠진 이후에 발견되는 경우가 많습니다. 특히 나이가 60세 이상이거나 고혈압, 당뇨 등의 만성질환이 있고 평소에 약물을 많이 복용하는 사람들은 비교적 콩팥병에 걸릴 위험이 높습니다. 콩팥은 우리 몸 안에서 중요한 역할을 수행하고 있다. 하지만 콩팥에 이상이 생겨도 뚜렷한 증상 없이 합병증으로 이어지는 경우가 많다. 따라서 콩팥의 역할과 발생할 수 있는 질환에 대한 사전 이해가 중요하다. 콩팥의 구조와 역할, 만성콩팥병과 그 치료법까지 서울대병원 신장내과 오국환 교수와 QA로 풀어봤다. (Q1) 콩팥의 구조와 역할? 콩팥은 우리 몸속에 2개가 있고 오른쪽은 간의 아래쪽, 왼쪽은 횡격막 아래 비장 근처에 위치한다. 콩팥의 길이는 약 10~12cm, 폭은 5~6cm, 두께는 2.5~3cm 정도이며 한쪽 콩팥의 무게는 120~190g 이다. 콩팥은 혈액을 깨끗하게 정수해 주는 기능을 한다. 또한 전해질(칼슘, 마그네슘 등) 조절, 비타민D 활성화, 빈혈 및 혈압 조절 등 다양한 역할을 맡고 있다. (Q2) 만성콩팥병이란? 나이가 들면서 콩팥의 기능은 조금씩 떨어진다. 과거에는 콩팥 기능이 떨어지기 전에 사망하는 경우가 많았지만, 평균 수명이 늘어나고 고령화가 진행되면서 콩팥 기능이 떨어진 채로 살아가는 환자들이 늘어나고 있다. 하지만 콩팥은 문제가 생겨도 잘 인지하지 못하는 장기이다. 보통은 콩팥의 기능이 20~30% 수준까지 떨어지기 전에는 모르다가 뒤늦게 발견하는 경우가 많다. 3개월 이상 서서히 콩팥에 병이 생기는 것을 만성콩팥병이라고 한다. (Q3) 만성콩팥병의 진행 단계는? 만성콩팥병은 진행 상황에 따라 1단계에서 5단계로 나뉜다. 1단계는 거의 증상을 느끼지 못하고 사구체여과율(콩팥에 있는 사구체가 혈액을 걸러내는 정도)도 정상 범위이다. 소변검사를 통해 단백뇨 혹은 혈뇨가 나오거나 영상 촬영을 통해 발견되는 경우가 많다. 콩팥병은 초기에 원인을 찾는 것이 중요하다. 또한 음식을 싱겁게 먹는 등의 건강한 생활습관이나 운동 등 여러 가지 생활 조절을 통한 관리가 필요하다. 2단계는 사구체여과율이 1분당 90cc 이하로 떨어지기 시작해서 1분당 60cc가 되기 전까지를 말한다. 그리고 3단계는 사구체여과율이 1분당 30~60cc 범위이다. 이 시기에는 가벼운 피로감을 느끼고 자다가 소변을 보는 야뇨증, 가벼운 부종 등이 생기기 시작한다. 2, 3단계 또한 원인을 잘 진단하는 것이 중요하고 건강한 생활습관 유지와 고혈압 및 당뇨 관리 등의 적극적인 치료가 필요하다. 4단계는 사구체여과율이 1분당 15~30cc 범위이다. 이 단계에서는 몸이 붓거나 단백뇨가 나오고 피로감을 많이 느끼게 된다. 또한 혈압이 오르거나 빈혈이 생기고 뼈에 여러 이상 증세가 나타날 수 있다. 5단계는 만성콩팥병의 마지막 최종 단계이다. 사구체여과율은 1분당 15cc 이하로 떨어지고 몸 안의 노폐물이 청소가 잘되지 않아 여러 증상을 느끼게 된다. 입맛이 없고 구역질을 하거나 숨이 차고 빈혈 증상이 온다. 이 경우, 투석이나 신장이식을 받아야 한다. (Q4) 만성콩팥병이 의심되어 병원을 찾게 되면 어떤 검사를 하는지? 가장 간단하게는 혈액 검사나 소변검사를 진행한다. 특히 혈액검사에서는 크레아티닌 수치를 검사한다. 크레아티닌(Creatinine)은 근육에서 생성되는 노폐물로, 대부분 신장을 통해 배출되기 때문에 신장 기능의 좋은 지표가 된다. 혈액 검사에서 크레아티닌 수치가 높으면 콩팥에서 노폐물이 잘 걸러지지 못한다는 것을 의미한다. 결국 크레아티닌 수치가 높을수록 사구체여과율은 낮다. 또한 소변검사에서는 단백뇨와 혈뇨 검사를 진행하는데 단백뇨와 혈뇨가 있다는 것은 콩팥에 손상이 있다는 것을 의미한다. 그 외에도 신장 초음파 혹은 CT 촬영을 통해 콩팥의 모양에 이상이 있는지 검사하는 경우도 있다. (Q5) 만성콩팥병의 치료법은? 만성콩팥병의 마지막 단계인 5단계가 되면 자신의 콩팥만으로는 살아가는 게 굉장히 힘들어진다. 요독증상이 나타나고 혈압이 오르거나 몸이 붓기 때문에 콩팥 기능을 대신해 주는 대체재가 필요하다. 대표적인 방법으로 혈액투석, 복막투석, 신장이식 등이 있다. 투석에는 크게 혈액투석과 복막투석이 있다. 혈액투석은 인공신장기를 이용해 혈액 속 노폐물을 제거하고 체내 전해질 균형 유지와 과잉 수분을 제거하는 시술이다. 혈액투석은 병원에 방문해 의료진의 도움을 받아 진행되기 때문에 비교적 쉽고 안전한 방법이다. 다만 병원을 2~3일 간격으로 정기적으로 다녀야 한다는 불편함이 있다. 한편 복막투석은 복강 내에 특수한 도관을 삽입해 그 관을 통해 깨끗한 투석액을 투입하는 방법이다. 복막투석은 환자들이 교육을 받고 집에서 스스로 관리할 수 있어 시간적인 측면에서 자유롭다. 그러나 나이가 많은 환자의 경우, 시력이나 인지력이 떨어져 투석액 교환을 정확하게 하지 못해 복막염에 걸리거나 요독 증상이 나타날 수 있다. 따라서 본인의 상황에 맞는 투석 방법을 선택하는 것이 중요하다. 다만 혈액투석이나 복막투석은 나빠진 콩팥 기능이 좋아지는 치료는 아니다. 투석은 부족한 콩팥 기능만큼을 대신해 주는 역할을 하기 때문에 신장 이식을 받기 전까지는 지속적으로 투석을 해야 한다. (Q6) 신장이식을 못 받는 경우와 신장이식 수술 후 주의사항은? 신장이식을 위해서는 전신마취 후에 약 4~6시간 정도의 큰 수술을 받아야 한다. 또한 이식 직후에는 고용량의 면역억제제들을 복용하게 된다. 이와 같은 수술 및 후속 치료를 견딜 수 없이 상태가 안 좋은 환자들은 당장 신장 이식 수술을 받을 수 없다. 신장이식 수술 후 가장 중요한 것은 이식받은 새 신장을 잘 관리하는 것이다. 한 번의 신장이식 수술로 치료가 끝나는 것이 아니라, 이식 후에도 평생 관리를 잘할 수 있는 치료 순응도가 높은 사람들이 이식을 받는 것을 권한다. (Q7) 만성콩팥병, 이것만은 꼭 기억해야 한다면? 콩팥병은 의심을 하면 간단한 혈액검사나 소변검사만으로도 쉽게 찾아낼 수 있습니다. 따라서 특별한 증상이 없더라도 정기적인 검진을 통해 만성콩팥병 여부를 적극적으로 관리하는 것을 권장 드립니다. 초기에 잘 진단해서 열심히 관리한다면 콩팥 건강을 지킬 수 있습니다. [사진] 오국환 신장내과 교수
뇌사자의 소중한 간, 좀 더 공정하고 합리적으로 배분하자- 현재의 간이식 배분 시스템은 간이식 대기자의 중증도를 구분하는데 한계가 있어서울대학교병원 외과 간이식 팀(서경석, 이광웅, 이남준 교수)은 뇌사자의 간을 좀 더 공정하게 배분하기 위해서 현재의 뇌사자 간 배분 기준을 바꿔야 한다는 연구를 대한의학회지 최신호에 발표했다.국내에서는 현재 CTP(Child-Turcotte-Pugh)점수를 이용해 뇌사자의 간을 배분하고 있다. CTP 점수란 이식 대기자의 간성 뇌증, 복수, 각종 간 기능 혈액 검사 수치를 크게 세 등급으로 나눈 뒤 합산한 값이다. 뇌사자 간이식 대기자들은 CTP점수와 임상 상황을 종합하여 크게 응급도1(1, 2A), 응급도2(2B), 응급도3(3), 응급도7(7) 순으로 나뉜다.[보충설명 1] 응급도1은 일주일 이내에 간이식을 받지 않으면 사망이 예상되는 초 응급 상황이다. 응급도2는 응급도1 보다 덜 위중한 상태이다. 뇌사 기증자의 간은 응급도 순으로 배분된다.[보충설명 2]이러한 시스템은 간이식 대기자의 위급한 정도를 나누는데 한계가 있다. CTP 점수의 요소 중 복수(Ascites)와 간성뇌증(encephalopathy)에 대한 평가는 의료진의 주관적 판단이 개입될 여지가 있다.[보충설명 1] 또한 한 등급에 포함되는 대기자의 범위가 넓어 환자의 위급한 정도를 세분화하기 어렵다. 동일 등급 내에서는 등록대기시간, 뇌사자 발굴기관 인센티브 등 비의학적인 요소들에 의해 배분 순서가 정해진다. 이러한 문제로 과거 유사한 시스템을 사용했던 미국장기이식센터 통계에 의하면 초 응급 상황인 응급도1 이라도 6개월 생존율은 66.2%로 그리 나쁜 편이 아니다. 1개월 생존율(%) 3개월 생존율(%) 6개월 생존율(%) 미국장기이식센터 통계 2A 87.3 70.2% 66.2% 2B 90.6 82.3% 74% 3,7 97.1 95.2% 90.4% 미국에서는 이런 문제로 10년 전부터 MELD(model for end-stage liver disease) 점수로 뇌사자의 간을 배분하고 있다. MELD 점수란 간의 기능을 나타내는 혈청크레아티닌과 혈액응고시간, 빌리루빈 수치를 수학적으로 계산하여 만든 점수이다. [보충설명 3] 점수가 높을수록 간 기능이 나쁘다. 객관적인 혈액 검사 수치만 반영하므로 의료진의 주관적 판단 없이 이식 대기자의 중증도를 정확히 나눌 수 있다.서울대병원 간이식 팀은 2008년 1월부터 2011년 5월까지 서울대병원에 등록된 간이식 대기자 788명을 대상으로 CTP와 MELD 점수를 기준으로 중증도를 나누고 각 군의 이식 대기 등록 후 6 개월 생존율을 비교 분석하였다. 1개월 생존율(%) 3개월 생존율(%) MELD 점수 MELD24(577명) 96.3% 93% 24≤ MELD31(87명) 95.8% 67.3% 31≤ MELD(124명) 65.2% 47.5% 그 결과 MELD가 CTP보다 대기자의 생존율을 좀 더 명확히 구별하였다. 응급도1 대기자라도 MELD가 24점 미만이면 3개월 생존율이 93%인 반면, 31점 이상이면 35%로 나타났다. (응급도1)2A 등급 환자(164명) 1개월 생존율(%) 3개월 생존율(%) MELD score MELD24(78명) 98.4% 93% 24≤ MELD31(29명) 88.9% 30.5% 31≤ MELD(57명) 61.2% 35% 간이식을 받지 않으면 일주일 이내 사망이 예상 되는 응급도1에서 MELD가 24점 미만 대기자의 3개월 생존율이 93%인 것은 현재 시스템에서는 뇌사자의 간이 위중도가 낮은 사람들에게 우선 배분되었을 수 있음을 시사한다.응급도2 대기자라도 MELD가 31점 이상이면 3개월 생존율은 48.2%로, 응급도1의 3개월 생존율 70.2%보다 훨씬 낮았다. 즉, 현재 시스템에서는 간이식이 시급히 필요한 사람들을 뇌사자의 간 배분 과정에서 소외시켰을 가능성이 있음을 시사한다. (응급도2)2B 등급 환자(400명) 1개월 생존율(%) 3개월 생존율(%) MELD score MELD24(285명) 95.3% 91% 24≤ MELD31(52명) 93.6% 72.8% 31≤ MELD(63명) 64.9% 48.2% 이광웅 교수는 “한정된 뇌사자의 소중한 간을 정의롭고 합리적으로 나누기 위해서는 위급한 대기자가 우선적으로 이식받을 수 있어야 한다.” 며 “CTP 점수에 따른 분류는 한계가 있으므로 MELD 점수에 의한 분류 기준으로 바꿔야 한다” 고 말했다.또한 “MELD시스템을 도입하려면, 간대기자 등록시스템을 새롭게 바꾸어야 하므로, 정부의 재정적 지원과 이식센터의 적극적인 노력이 필요하며, MELD점수가 낮은 경우라도 뇌사자의 간 배분을 우선적으로 고려되어야하는 경우도 종종 있어, 이를 보완할 수 있는 제도적 장치도 함께 고려해야한다“고 덧 붙였다. 국내 뇌사자의 간이식 수가 2010년 242건에서 2011년 313건, 2012년 363건으로 증가함에 따라 뇌사자의 간을 좀 더 공정하고 합리적으로 배분해야 한다는 것에 대한 관심이 높아지고 있다. [보충설명]1. CTP(Child-Turcotte-Pugh) 점수- 환자의 간성 뇌증, 복수, 빌리루빈, 알부민, 혈액응고시간의 정도에 따라 점수를 매기고, 각 점수를 합산한 값을 바탕으로 간이식 대기자의 중증도를 판단한다. 간성 뇌증과 복수의 상태를 판단하는데 의료진의 주관적인 판단이 개입될 여지가 있다.2. 뇌사 기증자 간은 응급도1(Status 1, Status 2A), 응급도2 대기자 순으로 배분된다. 그 이하 응급도3 과 응급도7 까지는 실제 배분이 거의 이루어지지 않는다. 이는 2012년 기준 국내 간이식 대기자는 4,008명인 반면 같은 해 뇌사자 간 기증자는 363명에 지나지 않기 때문이다. [KONOS 통계]3. MELD(model for end-stage liver disease) 점수- MELD 점수란 간의 기능을 나타내는 혈청크레아티닌과 혈액응고시간, 빌리루빈 수치를 함수로 계산하여 만든 수치이다. 간 기능이 나쁠수록 점수가 높다. (최소값: 6점, 최대값: 57점) MELD score = 9.57 * loge (creatinine, mg/dL)+3.78 * loge (total bilirubin, mg/dL)+11.2 * loge (INR)+6.43 - 크레아티닌: 체내에 에너지로 사용된 단백질의 노폐물로, 신장에서 소변으로 배설되는데, 간 기능이 나빠지면, 신장에 부하가 높아져 신장 기능도 떨어져 크레아티닌 수치는 올라간다. - 혈액응고시간: 간은 혈액을 응고시켜 주는 효소를 분비하는데 간 기능이 나빠지면, 수치는 올라간다. - 빌리루빈 수치: 보통 황달수치라고 알려져 있다. 빌리루빈은 간에서 생성되는 담즙을 구성하는 물질인데, 독성이 있어 우리 몸에 불필요하다. 간은 해독작용의 일환으로 빌리루빈을 소변이나 대변으로 배출하나 간 기능이 나빠지면, 빌리루빈 수치는 올라간다.
Acyclovir 투약 후 발생한 신기능장애 사례 [증례 #15] 신기능장애 정보 43세 남성 기저질환 뇌수막염 과거력 약물관련 부작용 없음 약물유해반응 병력요약 Meningitis 환자로 의식소실로 응급실로 내원하여 5월 17일 acyclovir 750mg iv q8h 경험적으로 투약하였고, 투약 시작 다음날 신기능 이상 확인 후 5월 18일 약물 중단하였다. 약물유해반응병력요약 검사명 5/16 5/17 5/18 5/19 5/20 5/21 5/22 5/23 5/24 5/25 5/26 BUN 15 14 30 31 27 26 24 21 23 20 19 Creatinine 0.88 0.78 3.73 4.69 4.02 3.48 2.72 2.17 1.85 1.63 1.45 eGFR 94.5 108.6 17.9 13.7 16.4 19.3 25.7 33.4 40.1 46.4 53.1 I/O balance 250 1450 720 530 328 -40 160 750 1243 furosemide 20 mg 20 mg 30 mg 투약력 2020-05-17 01:40, 09:00, 16:11 Acyclovir 750mg iv q8h (5/16) 23:48 Normal saline 1000ml 80cc/hr 02:06 Dextrose 5% & Na K2 1L 80cc/hr 2020-05-18 00:00, 07:48 Acyclovir 750mg iv q8h 투약 16:00 Acyclovir hold 02:45, 04:01, 16:27 Normal saline 1000ml 80cc/hr 조치 Acyclovir 투약 중단 경과 5/18일 투약 중단 후, BUN, Serum creatinine, eGFR 수치 회복 중 평가의견 5/18부터 신기능의 급격한 저하가 있었으므로 Acyclovir와의 시간적 연관성이 높다. 고용량의 acyclovir은 신장 손상을 유발할 수 있다고 알려져 있다. 해당 사례에서 환자는 acyclovir에 의한 신장 손상을 예방하기 위해 충분한 양의 normal saline으로 hydration 하였으나 신기능 장애가 발생한 경우이다. 환자의 creatinine 수치가 기저치의 4.3배 이상으로 grade 3, 중증에 해당한다. 따라서 해당 사례는 Acyclovir에 의한 약물이상반응일 가능성이 높아 Probable로 평가되었다. 유해반응 정보 Acyclovir 는 사구체 여과 및 관상 분비를 통해 소변으로 빠르게 배설되며 tuber lumen에서 비교적 불용성인 상태로 고농도에 도달한다고 알려져 있다. 고용량 acyclovir으로 생성된 결정의 관내 침전은 신장 손상을 유발할 수 있다. 대부분의 경우, 신장의 기능 장애는 일시적이며, Acyclovir를 투약 중단 한 후 자연적으로 회복된다. 결정질은 acyclovir 투약 후 24-48시간 내에 발생하며, 결정의 심한 관내 침전은 간질의 막힘과 출혈을 유발하여 신장 혈류를 감소시킨다. 그에 따라 혈청 크레아티닌 수치가 acyclovir 투약 후 48시간 이내에 상승하기 시작한다. Acyclovir 용량은 신기능 저하된 환자에게서는 감량이 필요하다. 또한, iv로 투약시 1~2시간 정도의 느린 infusion으로 적용해야 한다. 100-150ml/h의 빠른 요속을 가지도록 충분한 수액 보충을 실시하여, 결정의 침전과 관내 막힘을 예방할 수 있다.[1] 참고문헌 1. Cigdem Yildiz, Yasemin Ozsurekci, Safak Gucer, Ali Bulent Cengiz, Rezan Topaloglu. Acute kidney injury due to acyclovir. Japanese Society of Nephrology 2013 May;2(1):38-40
Vancomycin 투약 후 발생한 크레아티닌수치 상승 사례 [증례 #14] 정보 여/74 세 기저질환 Malignant neoplasm of pancreas 과거력 약물과 관련된 부작용은 없습니다. 약물유해반응 병력 요약 pancreatic cancer 에 대해 2020.03.05 Whipple's op and liver wedge resection 시행 후 현재 biloma에 대해 PTBD유지중인 환자입니다. 3/24 발열 발생하여 시행한 blood culture상 VSE(Vancomycin-susceptible enterococcus) 동정되어 3/26부터 vancomycin 투약 시작했습니다. 이후 3/27 renal impairment악화 소견 확인되었습니다. eGFR : 3/24 (110.4) > 3/27 (53.6) > 3/28 (22.2) > 4/20 (68.1) Creatinine : 3/24 (0.54) > 3/27 (1.01) > 3/28 (2.17) > 4/8 (1.62) > 4/13 (1.07) 투약력 2020-03-26 ~ 2020-03-28 Piperacillin/Tazobactam 4.5 g MIV q8h Vancomycin 1000 mg IVS q12h Metoclopramide 1 amp IVS x3 UDCA 1 tab P.O tid Silymarin 1 cap P.O bid Levothyroxine 1 tab P.O qd 2020-03-28 ~ 2020-04-06 Piperacillin/Tazobactam 4.5 g MIV q8h Metoclopramide 1 amp IVS x3 UDCA 1 tab P.O tid Silymarin 1 cap P.O bid Levothyroxine 1 tab P.O qd 조치 및 경과 2020-03-29 부터 Vancomycin 투약 중단하였습니다. 평가의견 Vancomycin 투약 시작 후 급성신손상(Acute Kidney Injury, AKI) 발생하였으므로 시간적 연관성이 있습니다. Vancomycin은 creatinine 상승 등의 신부전이 나타날 수 있으므로 정기적인 검사를 통해 충분한 관찰이 요구되는 약제입니다. 또한 이상반응이 나타날 경우 투여를 중지하는 것을 원칙으로 하나, 부득이한 경우 투여를 신중히 할 수 있는 약제입니다. Piperacillin/Tazobactam은 빈도 미상의 신부전을 유발할 수 있다고 보고되었습니다. 따라서 Vancomycin에 의한 약물유해반응일 가능성이 높아 probable로 평가되었습니다. 유해반응 정보 [ 국내 허가사항] BUN, 크레아티닌 상승 등의 신부전이 나타날 수 있으므로 정기적으로 검사를 하는 등 충분히 관찰하고 이상반응이 나타나는 경우에는 투여를 중지하는 것을 원칙으로 하나 부득이하게 투여를 계속할 경우에는 감량하는 등 신중히 투여합니다. Vancomycin 에 의한 acute renal failure은 가역적이며, 하루 총 투여량이 4g을 초과할 경우 신독성의 위험인자로 작용할 수 있습니다. 다른 위험인자로는 신독성 약제(예: Aminoglycoside계열 항생제, amphotericin B, furosemide 등)의 병용, 신장 기능 장애의 존재 및 기저질환 등이 있습니다 [1]. Vancomycin 과 aminoglycoside계열 항생제를 함께 투여한 결과로 나타난 신독성에 대해서는 비교적 잘 정립되어 있습니다. 두 항생제를 함께 사용할 경우 급성신손상이 발생할 위험이 20~30 % 더 높아지는 것으로 나타났습니다[2]. Vancomycin 과 Piperacillin/Tazobactam을 함께 투여할 경우 Acute Kidney Injury(AKI)의 오즈비가 3.5로 나타났습니다[3]. Vancomycin 에 의한 신독성 기전은 정확하게 알려져 있지는 않지만, 근위세뇨관 상피의 정상적인 재흡수 기능을 방해하고, 미토콘드리아의 기능을 변형시켜 근위세뇨관에 산화적 손상을 일으켜 신독성을 유발한다고 알려져 있습니다[4]. 참고문헌 1. Lodise TP, Lomaestro B, Graves J, Drusano GL, Larger vancomycin doses (at least four grams per day) are associated with an increased incidence of nephrotoxicity. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(4):1330. 2. Rybak MJ, Albrecht LM, Boike SC, Chandrasekar PH , Nephrotoxicity of vancomycin, alone and with an aminoglycoside. J Antimicrob Chemother. 1990;25(4):679. 3. Hammond DA, Smith MN, Li C, Hayes SM, Lusardi K, Bookstaver PB, Systematic Review and Meta-Analysis of Acute Kidney Injury Associated with Concomitant Vancomycin and Piperacillin/tazobactam. Clin Infect Dis. 2016; 4. Shagufta Vora, DO, Department of Family Medicine, Baylor Scott & White, Acute renal failure due to vancomycin toxicity in the setting of unmonitored vancomycin infusion, Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016 Oct; 29(4): 412–413.
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