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- 서울대병원 연구팀, 관상동맥 중재술 환자 7만4471명 분석한 임상연구 결과 발표- 흡연력 20갑년 넘으면 금연 효과 사라져 국내 연구진이 관상동맥 시술을 받은 환자들의 흡연 상태와 그에 따른 치료 성적을 분석한 대규모 임상연구를 발표했다. 비흡연자는 흡연자보다 시술 후 치료 성적이 좋았고, 과거흡연자(ex-smoker)는 비흡연자와 비슷한 정도의 치료 성적을 보였다. 특히 시술 후 금연을 시작한 환자는 흡연력이 20갑년*에 도달하지 않은 경우 비흡연자와 유사한 치료 성적을 보였지만, 20갑년 이상인 경우 흡연자와 비슷한 치료 성적을 보임이 밝혀졌다. * 갑년: 하루에 피우는 담배의 숫자(갑)와 흡연을 한 기간(연)을 곱한 값. 예를 들어 하루 1갑씩 20년, 혹은 하루 2갑씩 10년간 담배를 피우면 20갑변의 흡연력으로 환산된다. 서울대병원 순환기내과 한정규 교수팀(의정부을지대병원 기유정 교수, 숭실대 한경도 교수)이 2009년부터 2016년까지 국내에서 관상동맥 중재시술(percutaneous coronary intervention, PCI)을 받고 국가건강검진에서 흡연상태를 기록한 7만4471명의 환자의 건강보험공단 자료를 분석한 결과, 이 같은 사실을 확인하여 심혈관계 분야 최고의 권위지인 유럽심장학회지 (European Heart Journal, EHJ IF: 39.3)에 출판하였다. 심장근육에 혈류를 공급하는 관상동맥이 좁아지면 운동시 흉통이 생기는 협심증이나 급성 혈류 차단으로 심장근육이 손상되는 심근경색 등이 발생한다. 이를 치료하기 위해 스텐트 삽입이나 풍선확장술 등으로 협착된 관상동맥을 넓히는 관상동맥 중재시술을 시행할 수 있다. 흡연이 심혈관계질환 환자에게 중요한 위험인자임은 널리 알려져왔다. 그러나 약물용출형 스텐트 등 최신 의료기술로 치료받는 환자들에서 흡연이 관상동맥 시술 후 치료 성적에 미치는 대규모 인구기반연구는 수행된 바 없었다. 특히 관상동맥 시술 후 흡연을 중단하는 것이 치료 성적에 미치는 영향은 규명되지 않았다. 관상동맥 시술을 받은 환자를 흡연을 유지하는 군과 금연을 시키는 군으로 무작위 배정하여 치료 성적을 비교하는 것은 윤리적인 문제로 불가능하기 때문에, 흡연의 영향을 규명하기 위해서는 대규모 인구기반 연구가 중요하다. 이에 따라 연구진은 건강보험공단 자료를 분석하여 본 연구를 수행하였다. 우선 관상동맥 시술을 받은 후 1년 이내에 시행된 건강검진을 받고 흡연 상태에 대한 자료가 있는 7만4471명을 건강검진 시점의 흡연상태에 따라 ▲비흡연자 ▲흡연자 ▲과거흡연자(흡연력 있으나 검진 시점 금연)로 나눴다. 이후 세 그룹의 관상동맥 시술 후 치료 성적(관찰 기간 중간값 4년)을 분석한 결과 흡연자의 주요심뇌혈관사건(major adverse cardiac and cerebrovascular event, MACCE) 발생 위험이 비흡연자 대비 20% 높은 반면, 과거흡연자의 경우 비흡연자와 유사한 정도의 발생 위험이 관찰되었다. 즉 최신의 관상동맥 치료를 받더라도 흡연이 치료 성적에 악영향을 미친다는 것이 연구팀의 설명이다. [그림] 시술 후 흡연상태에 따른 주요심뇌혈관사건 발생 위험. 흡연자는 비흡연자보다 20% 높은 위험이 관찰되었다. 이어서 연구진은 관상동맥 시술 전과 후에 건강검진(두 건강검진 간의 간격 중간값 628일)을 받은 3만1887명의 환자를 흡연상태 변화에 따라 ▲비흡연자(비흡연비흡연) ▲지속흡연자(흡연흡연) ▲금연자(흡연비흡연)으로 구분하여 분석했다. 그 결과 흡연의 과거력이 20갑년 미만인 환자의 경우 관상동맥 시술 후 금연을 할 경우 주요심뇌혈관사건 위험은 비흡연자와 통계적으로 유사했다. 반면, 흡연의 과거력이 20갑년 이상인 환자의 경우 금연을 하더라도 주요심뇌혈관사건 위험이 지속흡연자와 유사했다. 이는 누적된 흡연량이 일정 수준을 넘어서면 심장 근육에 돌이킬 수 없는 손상을 유발하기 때문으로 이해된다. 시술 전후 흡연상태에 따른 주요심뇌혈관 사건 발생 위험 통계 흡연 상태 시술 전/시술 후 환자 수 사건 수 관찰기간 (환자-년) 발생률 (1 000 환자-년 당) Unadjusted HR (95% CI) Multivariable Model 1 HR (95% CI) Multivariable Model 2 HR (95% CI) 비흡연자 17,602 2,858 56,922 50.209 1 (ref) 1 (ref) 1 (ref) 시술 후 금연자 ˂10갑년 757 111 2,434 45.605 0.907 (0.750 to 1.096) 1.193 (0.981 to 1.451) 1.182 (0.971 to 1.438) 10-20갑년 1,594 222 5,144 43.160 0.859 (0.750 to 0.985) 1.138 (0.984 to 1.316) 1.114 (0.963 to 1.290) 20-30갑년 1,786 276 5,920 46.619 0.935 (0.826 to 1.058) 1.213 (1.061 to 1.387) 1.206 (1.054 to 1.380) 30갑년 3,409 631 11,136 56.664 1.131 (1.037 to 1.233) 1.238 (1.124 to 1.364) 1.227 (1.113 to 1.352) 지속흡연자 6,739 1,178 21,229 55.489 1.100 (1.028 to 1.177) 1.249 (1.151 to 1.356) 1.223 (1.126 to 1.328) Interaction P 0.009 0.001 0.001 [표] 시술 전/후 흡연 상태에 따른 주요심뇌혈관사건 발생 위험.20갑년 미만의 금연자는 비흡연자와 통계적으로 유사한 정도의 위험이 관찰되었다. 또한 연구진은 심근경색으로 관상동맥 시술을 받은 2만8366명의 환자만 따로 분석하였는데, 전체 환자군에서와 같이 흡연자의 경우 비흡연자와 비교하여 주요심뇌혈관사건 발생 위험이 15% 높았고, 과거 흡연자의 경우 비흡연자와 유사한 발생 위험이 관찰되었다. 다만, 심근경색으로 관상동맥 시술을 받은 환자의 경우 시술 후 금연을 해도 주요심뇌혈관사건의 발생 위험 감소가 두드러지게 관찰되지 않았다. 이는 분석대상이 되는 환자 숫자가 부족하여 통계적 의미가 없었거나, 심근경색이 과거 흡연으로 누적된 심장 근육 손상과 상승작용을 일으켜 더 큰 비가역적 손상을 유발한 결과라는 것이 연구팀의 추정이다. 한정규 교수는 최신의 관상동맥 치료를 받는 환자에서도 흡연이 치료 성적에 악영향을 준다는 것을 대규모 인구기반연구로 증명한 것이라며 그러나 흡연경력이 20갑년에 미치치 않은 경우 시술 후 금연을 하면 비흡연자와 유사한 정도의 치료 성적이 관찰된 것이 중요하다.라고 말했다. 아울러 특히 흡연자라고 할지라도 비흡연자만큼의 양호한 치료 성적을 거둘 20갑년 정도의 기회의 창이 있는 만큼, 적극적인 금연을 서둘러 시행할 수 있도록 의사와 환자 모두 관심과 노력을 기울어야 할 것이라고 덧붙였다. 이어서 한 교수는 한편으로 심근경색 환자의 경우 오히려 흡연을 하는 것이 비흡연자보다 치료 성적이 좋다는 흡연자의 역설을 몇 몇 과거 연구들이 보고하였지만, 이번 대규모 인구기반연구에서 그렇지 않다는 것을 보여줬다.면서, 나아가 심근경색이 이미 발생한 환자에서 시술 후 금연의 긍정적인 효과가 두드러지지 않은 것은, 오히려 심근경색이 발생하기 전에 서둘러 금연을 시행해야 할 필요성을 보여준다라고 했다. 또한 이 주제와 관련한 무작위배정 임상 시험은 윤리적인 문제로 수행하기 어려운 만큼, 대규모 인구기반 연구의 가치가 특히 높은 분야이다.라고 연구의 의의를 밝혔다. [사진] 서울대병원 순환기내과 한정규 교수
- 서울대병원 연구팀, 관상동맥 중재술 환자 7만4471명 분석한 임상연구 결과 발표 - 흡연력 20갑년 넘으면 금연 효과 사라져 국내 연구진이 관상동맥 시술을 받은 환자들의 흡연 상태와 그에 따른 치료 성적을 분석한 대규모 임상연구를 발표했다. 비흡연자는 흡연자보다 시술 후 치료 성적이 좋았고, 과거흡연자(ex-smoker)는 비흡연자와 비슷한 정도의 치료 성적을 보였다. 특히 시술 후 금연을 시작한 환자는 흡연력이 20갑년*에 도달하지 않은 경우 비흡연자와 유사한 치료 성적을 보였지만, 20갑년 이상인 경우 흡연자와 비슷한 치료 성적을 보임이 밝혀졌다. * 갑년: 하루에 피우는 담배의 숫자(갑)와 흡연을 한 기간(연)을 곱한 값. 예를 들어 하루 1갑씩 20년, 혹은 하루 2갑씩 10년간 담배를 피우면 20갑변의 흡연력으로 환산된다. 서울대병원 순환기내과 한정규 교수팀(의정부을지대병원 기유정 교수, 숭실대 한경도 교수)이 2009년부터 2016년까지 국내에서 관상동맥 중재시술(percutaneous coronary intervention, PCI)을 받고 국가건강검진에서 흡연상태를 기록한 7만4471명의 환자의 건강보험공단 자료를 분석한 결과, 이 같은 사실을 확인하여 심혈관계 분야 최고의 권위지인 ‘유럽심장학회지 (European Heart Journal, EHJ IF: 39.3)’에 출판하였다. 심장근육에 혈류를 공급하는 관상동맥이 좁아지면 운동시 흉통이 생기는 협심증이나 급성 혈류 차단으로 심장근육이 손상되는 심근경색 등이 발생한다. 이를 치료하기 위해 스텐트 삽입이나 풍선확장술 등으로 협착된 관상동맥을 넓히는 관상동맥 중재시술을 시행할 수 있다. 흡연이 심혈관계질환 환자에게 중요한 위험인자임은 널리 알려져왔다. 그러나 약물용출형 스텐트 등 최신 의료기술로 치료받는 환자들에서 흡연이 관상동맥 시술 후 치료 성적에 미치는 대규모 인구기반연구는 수행된 바 없었다. 특히 관상동맥 시술 후 흡연을 중단하는 것이 치료 성적에 미치는 영향은 규명되지 않았다. 관상동맥 시술을 받은 환자를 흡연을 유지하는 군과 금연을 시키는 군으로 무작위 배정하여 치료 성적을 비교하는 것은 윤리적인 문제로 불가능하기 때문에, 흡연의 영향을 규명하기 위해서는 대규모 인구기반 연구가 중요하다. 이에 따라 연구진은 건강보험공단 자료를 분석하여 본 연구를 수행하였다. 우선 관상동맥 시술을 받은 후 1년 이내에 시행된 건강검진을 받고 흡연 상태에 대한 자료가 있는 7만4471명을 건강검진 시점의 흡연상태에 따라 ▲비흡연자 ▲흡연자 ▲과거흡연자(흡연력 있으나 검진 시점 금연)로 나눴다. 이후 세 그룹의 관상동맥 시술 후 치료 성적(관찰 기간 중간값 4년)을 분석한 결과 흡연자의 주요심뇌혈관사건(major adverse cardiac and cerebrovascular event, MACCE) 발생 위험이 비흡연자 대비 20% 높은 반면, 과거흡연자의 경우 비흡연자와 유사한 정도의 발생 위험이 관찰되었다. 즉 최신의 관상동맥 치료를 받더라도 흡연이 치료 성적에 악영향을 미친다는 것이 연구팀의 설명이다. [그림] 시술 후 흡연상태에 따른 주요심뇌혈관사건 발생 위험. 흡연자는 비흡연자보다 20% 높은 위험이 관찰되었다. 이어서 연구진은 관상동맥 시술 전과 후에 건강검진(두 건강검진 간의 간격 중간값 628일)을 받은 3만1887명의 환자를 흡연상태 변화에 따라 ▲비흡연자(비흡연→비흡연) ▲지속흡연자(흡연→흡연) ▲금연자(흡연→비흡연)으로 구분하여 분석했다. 그 결과 흡연의 과거력이 20갑년 미만인 환자의 경우 관상동맥 시술 후 금연을 할 경우 주요심뇌혈관사건 위험은 비흡연자와 통계적으로 유사했다. 반면, 흡연의 과거력이 20갑년 이상인 환자의 경우 금연을 하더라도 주요심뇌혈관사건 위험이 지속흡연자와 유사했다. 이는 누적된 흡연량이 일정 수준을 넘어서면 심장 근육에 돌이킬 수 없는 손상을 유발하기 때문으로 이해된다. 시술 전후 흡연상태에 따른 주요심뇌혈관 사건 발생 위험 통계 흡연 상태 시술 전 / 시술 후 환자 수 사건 수 관찰기간 ( 환자 - 년 ) 발생률 (1 000 환자 - 년 당 ) Unadjusted HR (95% CI) Multivariable Model 1 HR (95% CI) Multivariable Model 2 HR (95% CI) 비흡연자 17,602 2,858 56,922 50.209 1 (ref) 1 (ref) 1 (ref) 시술 후 금연자 ˂ 10 갑년 757 111 2,434 45.605 0.907 (0.750 to 1.096) 1.193 (0.981 to 1.451) 1.182 (0.971 to 1.438) 10-20 갑년 1,594 222 5,144 43.160 0.859 (0.750 to 0.985) 1.138 (0.984 to 1.316) 1.114 (0.963 to 1.290) 20-30 갑년 1,786 276 5,920 46.619 0.935 (0.826 to 1.058) 1.213 (1.061 to 1.387) 1.206 (1.054 to 1.380) ≥ 30 갑년 3,409 631 11,136 56.664 1.131 (1.037 to 1.233) 1.238 (1.124 to 1.364) 1.227 (1.113 to 1.352) 지속흡연자 6,739 1,178 21,229 55.489 1.100 (1.028 to 1.177) 1.249 (1.151 to 1.356) 1.223 (1.126 to 1.328) Interaction P 0.009 < 0.001 < 0.001 [표] 시술 전/후 흡연 상태에 따른 주요심뇌혈관사건 발생 위험. 20갑년 미만의 금연자는 비흡연자와 통계적으로 유사한 정도의 위험이 관찰되었다. 또한 연구진은 심근경색으로 관상동맥 시술을 받은 2만8366명의 환자만 따로 분석하였는데, 전체 환자군에서와 같이 흡연자의 경우 비흡연자와 비교하여 주요심뇌혈관사건 발생 위험이 15% 높았고, 과거 흡연자의 경우 비흡연자와 유사한 발생 위험이 관찰되었다. 다만, 심근경색으로 관상동맥 시술을 받은 환자의 경우 시술 후 금연을 해도 주요심뇌혈관사건의 발생 위험 감소가 두드러지게 관찰되지 않았다. 이는 분석대상이 되는 환자 숫자가 부족하여 통계적 의미가 없었거나, 심근경색이 과거 흡연으로 누적된 심장 근육 손상과 상승작용을 일으켜 더 큰 비가역적 손상을 유발한 결과라는 것이 연구팀의 추정이다. 한정규 교수는 “최신의 관상동맥 치료를 받는 환자에서도 흡연이 치료 성적에 악영향을 준다는 것을 대규모 인구기반연구로 증명한 것”이라며 “그러나 흡연경력이 20갑년에 미치치 않은 경우 시술 후 금연을 하면 비흡연자와 유사한 정도의 치료 성적이 관찰된 것이 중요하다.”라고 말했다. 아울러 “특히 흡연자라고 할지라도 비흡연자만큼의 양호한 치료 성적을 거둘 20갑년 정도의 기회의 창이 있는 만큼, 적극적인 금연을 서둘러 시행할 수 있도록 의사와 환자 모두 관심과 노력을 기울어야 할 것”이라고 덧붙였다. 이어서 한 교수는 “한편으로 심근경색 환자의 경우 오히려 흡연을 하는 것이 비흡연자보다 치료 성적이 좋다는 ‘흡연자의 역설’을 몇 몇 과거 연구들이 보고하였지만, 이번 대규모 인구기반연구에서 그렇지 않다는 것을 보여줬다.”면서, “나아가 심근경색이 이미 발생한 환자에서 시술 후 금연의 긍정적인 효과가 두드러지지 않은 것은, 오히려 심근경색이 발생하기 전에 서둘러 금연을 시행해야 할 필요성을 보여준다”라고 했다. 또한 “이 주제와 관련한 무작위배정 임상 시험은 윤리적인 문제로 수행하기 어려운 만큼, 대규모 인구기반 연구의 가치가 특히 높은 분야이다.”라고 연구의 의의를 밝혔다. [사진] 서울대병원 순환기내과 한정규 교수
- 국내 19개 대학병원서 리툭시맙 치료 중인 시신경척수염 환자 145명 분석 - 발병 연령 50세 미만, 여성, 초기 신경계 손상 증상 심할수록 조기 리툭시맙 치료 효과 시신경척수염 증상이 시작된 후 리툭시맙 치료를 최대한 빠르게 시작하면 재발 예방뿐만 아니라 장기적 장애 악화를 예방할 수 있다는 결과가 국내 연구진에 의해 확인됐다. 특히 발병 연령 50세 미만, 여성, 초기 신경계 손상 증상이 심한 환자일수록 그 효과는 더욱 분명한 것으로 나타났다. 이 결과는 시신경척수염 환자 면역 치료에 있어 중요한 진료지침이 될 것으로 기대된다. 서울대병원 김성민 교수삼성서울병원 김병준 교수원자력병원 박수연 교수 공동 연구팀은 2021년까지 리툭시맙 치료를 받은 시신경척수염 환자 145명을 대상으로 리툭시맙 조기 치료와 장기 예후와의 연관성을 분석한 결과를 26일 발표했다. 시신경척수염은 자가면역 항체인 시신경척수염항체(아쿠아포린4항체)가 발견되는 자가면역질환의 일종으로 하지 마비, 시력 손실, 근육쇠약 등의 척수 관련 증상이 나타난다. 보통 여성에게 더 흔하게 발생하며, 만성적으로 반복적 재발이 일어나면 장애가 축적돼 커질 수 있어 정확한 진단으로 재발을 막는 치료가 필요하다. 시신경척수염의 반복적 재발을 막기 위해서는 증상을 중지시키는 면역억제 치료가 필요하다. 다만 기존 면역억제 치료에도 불구하고 재발이 반복되는 경우, 체내의 B림프구를 모두 제거하는 리툭시맙 치료를 하게 된다. 리툭시맙은 비정상 항체의 수를 줄이고 질환을 조절하는 특징을 가진다. 하지만 이러한 리툭시맙 치료가 재발의 예방이 아닌 조기 치료에 사용될 경우 환자의 장기 예후에 어떤 영향을 미치는지에 대한 연구는 충분하지 않아 연구팀은 이에 주목했다. 연구팀은 2021년까지 국내 19개 대학병원에서 리툭시맙 치료를 받고 있는 시신경척수염 환자 145명을 대상으로 장기 장애 관련 예후를 평가하고자 환자의 기본적 임상 특성을 검토했다. 이후 △중증 시신경염 여부 △보행 손상 정도 △리툭시맙 투여 전 최대 확장장애상태척도(EDSS*) △리툭시맙 요법 내용 등의 매개변수와 리툭시맙 조기 치료의 주요 효능 지표인 마지막 추적 시 확장장애상태척도(EDSS)를 종속변수로 설정해 회귀분석을 진행했다.*EDSS(Expanded Disability Status Scale): 장애 정도를 신경학적으로 평가하는 방법. 다변량 분석 결과 리툭시맙 투여 시작까지의 시간, 리툭시맙 투여 시작 시 최대 확장장애상태척도 변수들이 마지막 추적 시 EDSS와 관련이 있는 것으로 나타났다. 이는 환자들의 장애가 진행되기 이전에 리툭시맙을 조기에 투여할 경우, 장기적으로 환자들의 장애 진행을 억제할 수 있음을 의미한다. [표1] 리툭시맙으로 치료 받은 시신경척수염 환자의 마지막 추척시 확장장애상태척도에 영향을 미치는 변수 일변량 다변량 계수 95%CI P값 계수 95%CI P값 리툭시맙 투여 전 최대 확장장애상태척도(EDSS) 0.664 0.492~ 0.837 0.001 0.567 0.272~ 0.863 0.001 리툭시맙 투여 전 발작 횟수 0.197 0.090~ 0.304 0.001 0.075 -0.040~ 0.191 0.199 리툭시맙 투여 시작까지의 시간 0.153 0.087~ 0.218 0.001 0.135 0.070~ 0.199 0.001 리툭시맙 투여 시작 시 보조 없이 보행 2.536 1.759~ 3.313 0.001 -0.033 -1.346~ 1281 0.961 또한 조기 리툭시맙의 치료 효과는 발병 연령이 50세 미만, 여성, 초기 신경계 손상 증상이 심한 환자들일수록 더욱 분명한 것으로 나타났다. [표2] 50세 미만, 여성, 높은 장애 경험을 가진 그룹에서 조기 리툭시맙 치료의 유익한 효과가 나타났다. 계수 95%CI P값 P값에 대한 상호작용 발병연령 50(n=100) 0.013 0.007~0.019 0.001 0.236 50(n=35) 0.004 -0.011~0.018 0.644 성별 여성(n=128) 0.011 0.006~0.017 0.001 0.797 남성(n=17) 0.013 -0.002~0.028 0.083 리툭시맙 투여 전 최대 확장장애상태척도(EDSS) 6(n=66) 0.007 -0.002~0.016 0.105 0.227 6(n=58) 0.014 0.007~0.020 0.001 추가적으로 연구팀은 리툭시맙 치료의 시작이 늦어질수록 질병으로 인한 보행기능 또한 악화되는 현상을 발견했다. 이번 연구 결과는 시신경척수염 환자에서 리툭시맙을 가급적 조기에 사용하는 것이 환자의 재발 예방뿐만 아니라 장기 예후를 더욱 향상시킨다는 것을 보여준다고 연구팀은 설명했다. 신경과 김성민 교수는 현재 시신경척수염 환자들에서의 리툭시맙 사용은 기존 면역억제제를 사용 후 재발이 있거나 부작용으로 인해 유지할 수 없는 경우에만 처방이 가능했다며 이번 연구결과를 통해 초기 신경계 손상이 심한 시신경척수염 환자들에서 재발 여부와 무관하게 조기에 리툭시맙이 치료에 적극적으로 사용되기를 기대한다라고 말했다. 한편 이번 논문은 국제학술지 신경학 신경외과학 정신의학 저널(Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry)에 게재됐다. [사진 왼쪽부터] 서울대병원 신경과 김성민 교수, 삼성서울병원 김병준 교수, 원자력병원 박수연 교수
마취통증의학과 전공의를 위한 산부인과/정형외과 마취 (A로젯) 학습/수련목표 마취통증의학과 전공의를 위한 산부인과/정형외과 마취 (A로젯) 학습/수련목표 수련교육 목표 산과마취 및 부위마취에 관한 이론과 실제를 습득하고 교수하여, 이에 대한 문제해결 능력을 갖춘 마취통증의학과 전문의를 양성한다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 1년차 -척추 마취를 위한 해부학적 지식 및 국소마취제의 약리적 특성 이해 -동반 질환이 많은 고령 환자의 마취 전 평가 ㆍ각 질환에 따른 수술 전 평가에 대한 정확한 지식 파악 ㆍ각 질환에 따른 마취 고려 사항 숙지 -수액 관리 요법 ㆍ척추 수술 혹은 개복 수술 중 수액 관리에 대한 지식 이해 -대량 출혈 시 고려해야 할 사항 숙지 -다양한 수술 자세에서 마취 관리 시 고려해야 할 사항 숙지 (prone position, sitting position, Trendelenburg position with high abdominal pressure, lateral decubitus position) -주 5회 이상 상급자 감독 하 척추 마취 시행 -일 1회 이상 상급자 감독 하 동맥관 삽입 -주 2회 이상 상급자 감독 하 초음파 유도 하 중심정맥관 삽입 -Level-1 rapid infusion system 준비 및 사용법 숙지 2년차 -산과 마취와 관련된 전반적 지식 습득 ㆍ임신 중 발생하는 생리적 변화 ㆍ마취적 처치와 사용하는 약물이 임신부와 태아에 미치는 영향 ㆍ임신합병증 (자간전증, 자간증, 태반조기박리, 전치태반 등)을 가진 산모의 제왕절개를 위한 마취 관리 제왕절개술을 위한 전신마취 시 유의 사항 ㆍ제왕절개술을 위한 부위마취의 종류 및 유의 사항 ㆍ무통 분만에 대한 전반적인 지식 습득 ㆍ임산부의 비산과적 수술 시 마취관리 시 고려 사항 -경막외 마취, 척추/경막외 마취 시 일어날 수 있는 합병증을 이해하고 예방 및 대처법 숙지 -일 1회 이상 산모 제왕절개술을 위한 마취 관리 시행 -일 1회 이상 pencil-point spinal needle을 이용하여 -제왕절개를 위한 척추 마취를 시행 -진통 중인 산모의 통증 조절 (경막외, 척추/경막외 마취) 참관 및 직접 시행 ㆍ 주 1회 이상 무통 분만을 위한 경막외 마취 시행 ㆍ 월 1회 이상 무통 분만을 위한 척추/경막외 마취 시행 3년차 -척추/경막외 마취를 위한 해부학적 지식 및 원리 이해 -상완 신경총 마취, 대퇴신경 차단술, 오금신경 차단술 등 말초 신경차단술 시 필요한 해부학적 지식 및 국소마취제의 약리학적 특성 이해 -매주 Journal review를 통해 마취와 관련된 논문 1편씩 읽고 최신 지견 습득 -월 2회 이상 상급자 감독 하 척추/경막외 마취 시행 -대퇴신경 차단술 시 필요한 보조 시술 (국소마취제 주입, 신경 자극기 조작, 초음파 유도 등)을 직접 시행 -초음파 유도 하 동맥관 및 말초정맥관 삽입 -부위 마취 및 산과 마취와 관련하여 현재 진행중인 연구에 참여 마취통증의학과 전공의를 위한 이비인후과/안과 마취 (B로젯) 학습/수련목표 수련교육 목표 -전신 마취와 감시하 마취 관리의 기본적 이론과 실제를 습득한다. - 수술 환자에 대한 기도 평가와 다양한 기도 확보 방법에 대해 이론과 실제를 습득하고, 상기도 병변이 있거나 기관내 삽관이 어려울 것으로 예측되는 환자에서 문제 해결 능력을 배양한다. - 안과, 이비인후과 수술을 위한 마취 관리의 이론과 실제를 습득하고, 발생할 수 있는 응급 상황에 대처할 수 있는 능력을 배양한다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 1년차 -수술 전 기도 평가와 마취 준비 사항에 대한 이해 ㆍ어려운 마스크 환기와 기관내 삽관이 예측되는 환자에서 기도 확보 방법에 대한 고찰 -가스 마취와 전정맥 마취의 기본 지식 습득 -감시하 마취 관리(MAC)에 대한 이해 ㆍ수술 중 마취 심도 평가 및 관리에 대한 이해 -안과 수술을 위한 마취 관리에 대한 이해 ㆍ마취제가 안압에 미치는 영향과 눈-심장 반사에 대한 이해 ㆍ안과에서 사용하는 약물이 마취에 미치는 영향에 대해 이해 -이비인후과 수술을 위한 마취 관리에 대한 이해 ㆍ상기도 구조 이해 ㆍ상기도 Laser 수술 중 마취 관리에 대한 이해 -일 평균 10명 이상 기도 평가를 포함한 마취 전 평가와 마취 준비 ㆍ어려운 마스크 환기 인자를 가진 환자의 산소화 유지 능력 함양 ㆍ기관내 삽관이 어려울 것으로 예측되는 환자에게 적절한 기도 확보 장비 선택 -주 평균 3회 이상 상급자 감독 하 감시하 마취 관리 -주 평균 5회 이상 상급자 감독 하 안구 병변을 가진 환자의 마취 관리 ㆍ안과 수술 중 발생 가능한 눈-심장 반사에 적절히 대응할 수 있는 능력 배양 ㆍ안과에서 사용하는 약물에 의한 반응에 적절히 대응할 수 있는 능력 배양 -주 평균 5회 이상 상급자 감독 하 상기도 병변을 가진 환자의 기도 확보와 응급 상황에 대처하는 능력 함양 ㆍ기도 병변에 따라 발생 가능한 수술 중 무호흡 상황이나 응급 상황에 대처할 수 있는 능력 배양 ㆍ집도의와 상의하여 고유량 가습 비강 캐뉼라, 제트환기 등 다양한 산소화 유지 방법 실습 ㆍ후두, 상기도 레이저 수술 중 발생할 수 있는 화재 위험을 인지하고 안전 수칙 및 기도 화재 관리법 숙지 4년차 -수술 전 기도 평가 및 다양한 기도 확보 방법에 대해 이해 ㆍ어려운 마스크 환기와 기도 확보가 예상되는 환자의 마취 유도 방법 학습 -감시하 마취 관리에 대한 이해 -안과 수술을 위한 마취 관리에 대한 이해 ㆍ마취제가 안압에 미치는 영향과 눈-심장 반사에 대해 이해 ㆍ안과에서 사용하는 약물이 마취에 미치는 영향에 대해 이해 -이비인후과 수술을 위한 마취 관리에 대한 이해 ㆍ기도 병변을 가진 환자의 마취와 산소화 유지 방안 모색 ㆍ상기도 Laser 수술 중 마취 관리에 대한 이해 - 마스크 환기와 기도 확보가 어려운 환자에게 적절한 산소화 방안을 모색할 수 있는 능력 함양 - 감시하 마취 관리 중 발생할 수 있는 응급 상황에 대처할 수 있는 능력 함양 - 안과, 이비인후과 수술의 마취 중 발생 가능한 응급 상황에 대처할 수 있는 능력 함양 마취통증의학과 전공의를 위한 뇌신경 마취 (C로젯) 학습/수련목표 수련교육 목표 뇌신경 마취를 위한 기초 배경 지식을 이해하고, 실전 뇌신경 마취 관리를 수행한다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 1년차 -수술 전 환자 평가 및 마취 준비 사항에 대한 이해 -뇌의 해부학적, 기능적 구조 및 생리의 이해 ㆍMRI/MRA/CT findings ㆍCerebral autoregulation ㆍCerebral perfusion pressure ㆍICP의 관리 및 감시 -다양한 신경외과적 수술 및 환자의 마취 관리에 대한 이해 ㆍAneurysm clipping 시의 마취 관리 ㆍCoil embolization 시의 마취 관리 ㆍMoya Moya disease 수술의 마취 관리 ㆍBrain tumor 수술 시의 마취 관리 ㆍAwake craniotomy 시의 마취 관리 ㆍSpinal cord tumor 수술 시의 마취 관리 ㆍDeep brain stimulation 수술 시의 마취 관리 ㆍInvasive monitoring for craniotomy의 마취 관리 ㆍSeizure 환자의 마취 관리 ㆍVentriculoperitoneal shunt 수술 시의 마취 관리 ㆍTrans sphenoidal approach를 이용한 수술 시의 마취 관리 ㆍDifficult airway management ㆍDifficult airway 평가 도구 및 알고리듬의 숙지 ㆍCervical spine immobilization을 가진 환자의 기관 내 삽관 이해 ㆍStereotactic frame 거치 환자의 기관 내 삽관 이해 -전 정맥 마취에 대한 이해 -Intraoperative neurophysiologic monitoring에 대한 이해 ㆍ감시 원리 ㆍ문제 발생 시 해결법 -Acute SDH/SAH, traumatic brain injury 발생 시, brain protection에 대한 기본 개념 이해 -Venous air embolism의 기본 개념과 원리 및 대처 방법에 대한 이해 -Prone positioning의 이해 ㆍCV Physiology의 변화에 대한 이해 ㆍComplication의 예방법 -주 3회 이상 상급자 감독 하에 쇄골하 정맥 카테터 삽입술 시행 -주 3회 이상 상급자 감독 하에 쇄골하 정맥 카테터 삽입술 시행 ㆍDirect laryngoscope 이용 실습 ㆍVideo laryngoscope (McGrath, C-MAC) 이용 실습 ㆍRigid video stylet (Optiscope) 이용 실습 ㆍFiberoptic bronchoscope 이용 실습 -주 5회 이상 전 정맥 마취의 실전 적용 -주 4회 이상 prone position 적용 시, 다양한 spinal table 에서 정확한 positioning의 방법 실습 마취통증의학과 전공의를 위한 심장 마취 (C로젯) 학습/수련목표 수련교육 목표 Cardiac surgery 및 Cardiac disease 환자의 마취관리 및 Trans esophageal echocardiography에 관한 이론과 실제를 이해한다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 2년차 -심장 해부 및 생리의 이해 -심장 마취 제반 사항 ㆍ수술 전 환자 평가 및 마취 준비 사항에 대한 이해 ㆍ기본 cardiovascular 및 anti-arrhythmic drugs의 작용 기전 및 용법 이해 ㆍHemodynamically unstable 환자의 마취관리 ㆍContinuous cardiac output 및 mixed venous oxygen saturation monitoring의 해석 및 임상 적용 ㆍCardiopulmonary bypass의 이해 및 마취관리 ㆍOff-pump CABG의 마취관리 ㆍValve 및 thoracic aorta surgery의 마취관리 -TEE standard views 상의 orientation 및 anatomy 이해 -주 3회 이상 US-guided int. jugular v. large bore catheterization -주 3회 이상 Swan-Ganz catheter insertion (under pressure wave monitoring) -주 3회 이상 TEE probe insertion -TEE 기본 사용법 숙지 (rotation, ante/retroflexion, 2D, color Doppler, PW Doppler, CW Doppler) -TEE standard 20 views imaging 3년차 -심장 마취 제반 사항 -Mitral/Aortic valve anatomy 및 pathology 이해 -Thoracic aorta anatomy 및 pathology 이해 -Point-of-care coagulation test 결과 해석 및 transfusion management 이해; ROTEM, impedance aggregometry, PFA 등 -Mechanical circulatory assist devices의 적응증, 합병증 이해 및 마취관리; IABP, ECMO 등 -Post-cardiac surgery temporary pacemaker의 기본 mode 및 적용 이해 -Cardiac surgery/Cardiac disease과 관련 논문 월 1편 토의 -주 5회 이상 US-guided (dynamic SAX) radial artery cannulation -TEE evaluation of LV systolic function -TEE evaluation of valvular heart disease; MV and AV -TEE imaging을 이용한 Swan-Ganz catheter insertion; modified bicaval, RV inflow/outflow, and ascending aorta short axis views -TEE imaging을 이용하여 IABP catheter, Femoral venous catheter 등의 tip 위치 확인 실습 ㆍ월 1회 이상 TAVI 마취 준비 및 수술 중 마취관리 마취통증의학과 전공의를 위한 외과/이식 마취 (D로젯) 학습/수련목표 수련교육 목표 General Surgery 및 Transplantation Surgery의 마취관리에 관한 이론과 실제를 습득하고 교수하여, 이에 대한 문제해결 능력을 갖춘 마취통증의학 전문의를 양성한다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 1년차 -Abdominal organ과 major vessel (abdominal aorta와 IVC등)들의 anatomy 숙지 및 physiology 이해 -Kidney transplantation의 마취관리 시 필요한 지식 습득 -혈관수술 (abdominal aorta)의 마취관리 이해 -Simultaneous pancreas kidney transplantation의 마취관리 이해 -Massive transfusion에 필요한 physiology 습득 -척추 마취 및 saddle block에 대해 이해 및 습득 -위 수술들의 수술 전 환자 평가 및 마취 준비 사항에 대해 이해 -balanced anesthesia 및 total intravenous anesthesia에 필요한 지식 습득 -Intubation 과정을 이해하고 수술 전 환자들의 airway 평가 -arterial line cannulation, 및 blind & ultrasound-guided central line catheterization 과정 이해 -장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리 이해 -월 30회 이상 intubation 시행 -월 20회 이상 arterial line cannulation 시행 -월 5회 이상 central line catheterization 시행 -Kidney transplantation의 마취 관리 시행 2년차 -Liver의 anatomy 및 physiology를 이해 -Liver transplantation의 수술 전 준비 및 마취관리 ㆍDonor safety 및 donor hepatectomy 이해 ㆍLiver transplant recipient의 pathophysiology 이해 ㆍUltrasound guided MAC catheterization 및 Swan-Ganz insertion 숙지 ㆍVigilance II 및 EV1000을 통한 monitoring 이해 ㆍ수술 과정 및 투여되는 약물을 숙지 및 이해 -Liver transplantation과 관련된 연구 논문 주 1편 이상 읽고 토의 -Liver transplantation의 마취 관리 시행 -Non-cardiac surgery에서 trans esophageal echocardiography의 기본 view 시행 -주 1회 이상 video scope guided intubation을 수행 4년차 -Femoral arterial line cannulation 과정을 이해 -외과 수술 후 통증관리 이해 -Organ transplantation과 관련된 연구 논문 주 1편 이상 읽고 토의 -Femoral arterial line cannulation을 수행 -각 방의 vital monitoring을 총괄 및 감독 -Rosette 운영방법에 대해 이해하고 수행 마취통증의학과 전공의를 위한 로봇 수술/비뇨의학 수술 마취 (E로젯) 학습/수련목표 수련교육 목표 -수술 전 환자 평가 및 마취 준비 사항에 대하여 학습한다. -다양한 robot-assisted surgery 마취 관리에 대한 이론을 학습하고 실제 환자 진료에 적용한다. -Hemodynamic management 및 mechanical ventilation에서 다양한 strategy의 이론적 배경과 적용 방법에 대하여 학습하고 실제 환자 진료에 적용한다. -Difficult airway management에 대한 algorithm을 숙지하고 다양한 airway management 방법에 대한 실습을 통하여 실제 difficult airway 환자에 대비할 수 있도록 한다. -비뇨의학과 수술에서 마취 관리에 대한 이론을 학습하고 실제 환자 진료에 적용한다. -Pheochromocytoma 환자에서 마취 관리에 대하여 학습하고, 다양한 vasopressor 및 vasodilator의 작용 기전에 대하여 숙지한다. -Regional anesthesia의 이론을 학습하고 실습한다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 1년차 -수술 전 환자 평가 및 마취 준비 사항 학습 -로봇 수술에서 환자의 생리적 변화에 대한 이론적 배경 학습 ㆍ 폐 역학 ㆍ심혈관계 역학 ㆍ기도 및 두경부 관련 변화 -Hemodynamic management에 대한 전반적 이론과 최신 지견 학습 ㆍ Hemodynamic monitoring: CO, CI, SVI, SVV via FloTrac, Vigileo, Cardio-Q ㆍFluid management: Goal-directed therapy, ERAS -Mechanical ventilation에서 다양한 ventilation strategy의 이론적 배경과 적용 방법 학습 ㆍ PEEP ㆍInverse ratio(prolonged inspiratory time) ventilation Practice for vascular access Arterial line cannulation: 일 1회 이상 Central line(IJV/SCV) cannulation (Blind or Sono guided): 주 2회 이상 로봇 수술에서 마취 관리 실습 다양한 ventilation mode (VCV, PCV, PEEP, IRV)의 실제 적용 수액 관리 및 기도 관리 Practice for hemodynamic management 다양한 hemodynamic monitoring을 통한 fluid management 방법의 실제 적용 Radical cystectomy 환자에서 GDT의 실제 적용 Level-1, ranger, cell saver 사용법 숙지 2년차 -Difficult airway management의 algorithm을 학습 ㆍ Difficult airway society (DAS) guideline 숙지 ㆍ다양한 LMA의 장단점 숙지 ㆍFiberoptic guided intubation ㆍAwake intubation -비뇨의학과 수술에서 발생할 수 있는 주술기 응급 상황 및 대처방법 숙지 ㆍ TURB syndrome ㆍAutonomic hyperreflexia -Pheochromocytoma 환자에서 마취 관리에 대하여 학습한다. ㆍ다양한 vasopressor 및 vasodilaotor의 작용 기전에 대한 이해 -Regional anesthesia의 이론 학습 Airway management 실습 Video scope guided intubation 및 nasal intubation 실습 : 주 1회 이상 Fiberoptic guided intubation 실습: 월 1회 이상 Application of LMA: 주 5회 이상 Pheochromocytoma 환자에서의 실제 마취 관리 수술 중 혈역학적 안정을 위한 다양한 vasopressor 및 vasodilator의 사용을 통한 실습 Regional anesthesia Spinal anesthesia 실습: 주 3회 이상 척추 마취 환자에서 혈역학적 관리 방법에 대한 실습 Interstitial cystitis (IC) 환자에서 혈역학적 관리 실습 마취통증의학과 전공의를 위한 흉부수술 마취 (F로젯) 학습/수련목표 수련교육 목표 Thoracic surgery 및 laparoscopic surgery 마취관리에 관한 이론과 실제를 습득하여 이에 대한 문제해결 능력을 갖춘다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 2년차 폐 구조와 생리에 대한 이해 일측 폐환기 마취 수술전 환자 평가 및 마취 준비 사항에 대한 이해 다양한 lung isolation 방법의 원리 이해 HPV에 대한 이해와 저산소증 관리 기타 흉부수술 Mediastinal mass, esophageal cancer 수술의 마취관리 일 1회 이상 상급자 감독하 중심정맥관 삽입 (blind / sono-guided) 일 2회 이상 double lumen tube intubation (Lt / Rt) 주 1회 이상 bronchial blocker를 이용한 lung isolation 기관지 내시경 사용법 숙지 저산소증 발생시 상급자 감독하 산소 분율 조절, PEEP, CPAP 등 마취관리 3년차 진단적 시술과 특이한 폐 병변에 대한 마취관리 Bronchopleural fistula, bronchopulmonary lavage, rigid bronchoscopy 등 흉부수술 후 통증관리 Lung transplantation 마취관리에 대한 이해 Difficult airway management의 알고리즘 숙지 Laparoscopic surgery 마취관리에 대한 이해 종격동 수술시 상급자 감독하 대퇴정맥 중심정맥관 삽입 Lung transplantation 마취 준비 및 관리 주 1회 이상 video scope 및 fiberoptic guided intubation Tube exchanger를 이용한 E-tube change Laparoscopic surgery를 위한 기계환기 마취통증의학과 전공의를 위한 통증센터 학습/수련목표 수련교육 목표 급성 통증, 수술 후 통증, 만성 통증 및 암성 통증에 관한 이론을 습득하고 실제 환자 진료 및 치료과정에 참여하여, 다양한 통증의 관리에 대한 능력을 갖춘 마취통증의학과 전문의를 양성한다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 2년차 Visual Analog Scale(VAS), Numeric Rating Scale(NRS) 등의 통증 평가 방법이해 및 통증 평가 통증센터에서 시행되는 중재적 치료법의 종류와 각각의 적응증, 금기증, 합병증을 이해 . 국소 마취제, 스테로이드, 고장성 생리 식염수, 케타민 등의 통증 치료에 사용되는 약물의 작용 기전과 부작용 이해 주치의로서 입원 환자의 관리와 수술 후 급성 통증 조절방법 숙지 주 평균 100명 이상의 환자에 대한 통증 평가를 시행 주 평균 50명 이상의 환자에 대한 시술 동의서 설명 주 평균 1명 이상의 입원 환자에 대한 주치의 업무 시행 3년차 통증센터를 처음 방문한 환자의 병력 청취와 신체 검진방법 숙지 통증 환자의 예진을 통하여 감별진단이 필요한 질환 숙지 환자가 복용중인 약물을 평가하고, 통증 조절을 위해 처방되는 약물의 기전 이해 타과 진료가 필요한 환자의 진료 의뢰 및 협진 주 평균 20명 이상의 초진 환자에 대한 예진을 시행 주 평균 10명 이상의 환자에 대한 타과 의뢰 작성 4년차 통증센터에서 시행되는 각종 fluoroscopic guided procedure 참관 및 시술의 원리 이해 통증센터에서 시행되는 각종 ultrasound guided procedure 참관 및 시술의 원리 이해 medial branch block, lumbar epidural block 등 많이 시행되는 중재적 시술 방법 숙지 전 환자 준비와 시술 중 환자의 monitoring, 시술 후 환자 관리 숙지 주 평균 50명 이상의 환자에 대한 Fluoroscopic guided procedure 참관 및 영상 시행 주 평균 10명 이상의 환자에 대한 ultrasound guided procedure 참관 월간 3건 이상의 내측지 블록, 경막 외 블록 시행 및 평가 마취통증의학과 전공의를 위한 소아마취통증의학과 학습/수련목표 수련교육 목표 소아의 마취관리에 관한 이론과 실제를 습득하고 교수하여, 이에 대한 문제해결 능력을 갖춘 마취통증의학과 전문의를 양성한다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 전공의 공통 마취 전 상태 평가 수술전 환자 평가 및 마취 준비 사항에 대한 이해 아침 프리메디 발표 시 환자 마취 계획 발표 능력 배양 저널리뷰 및 북리뷰 의학논문의 연구 방법, 통계 결과에 대한 이해 프레젠테이션 스킬 교육 및 연습 Airway management (Difficult airway) 소아 airway의 해부학적 특징에 대한 이해 Difficult airway가 동반될 수 있는 Syndrome, Myopathy의 이해 Difficult airway management algorithm의 이해 빨리 도움을 요청해야 할 때의 이해 (Q 방송) 소아 나이에 따른 E-tube size, insertion depth의 결정 수술시 head & neck position에 따른 E-tube depth의 조절 Supraglottic airway device (Auragain, Air Q, i-gel, LMA) Video laryngoscope (Mcgrath, C-MAC, Glide scope) Fiberoptic bronchoscopy Malignant hyperthermia Malignant hyperthermia (MH) 또는 Anesthetic-induced rhabdomyolysis 가 발생할 수 있는 질환 및 기타 근질환에 대한 이해와 MH 치료 Mitochondrial myopathy와 Propofol의 관계에 대한 이해 각각의 경우 Non-triggering agent의 이해 Non-triggering agent를 사용한 마취 관리 Neuromuscular monitoring Intraoperative/postoperative Arterial access 소아 말초 동맥의 해부학적 특징에 대한 이해 Radial, Post. tibial, Dorsalis pedis a. Anterior 및 posterior puncture technique의 이해 US-guided A-line catheterization에 대한 이해 Short axis (out-of plane) Long axis (in-plane) approach Blind(palpation) technique Post puncture/Ant puncture US-guided technique (2년차 이상) Short axis (out-of plane), Long axis (in-plane) approach Central venous access 중심정맥관(C-line)에 사용되는 혈관의 해부학에 특징에 대한 이해 소아 환자에서 적절한 C-line의 깊이를 결정하는 방법의 이해 Neonate/Infant의 작은 혈관에 시술할 때 주의해야 할 점을 이해 시술 시 발생 가능한 Complication과 대처 방법에 대한 이해 US-guided IJV C-line catheterization Blind & US-guided SCV C-line catheterization 상황에 따라 Angiocath (Medicut), Straight guidewire, Single lumen catheter 등 다양한 방법을 사용하여 실습 Complication management 기술 습득 Arterial puncture Hemo-/pneumo-thorax Catheter malposition Peripheral venous access 소아 말초 정맥의 해부학적 특징에 대한 이해 Great saphenous, Foot, Antecubital, Forearm, Hand 등 US-guided P-line insertion에 유용한 말초 정맥에 대한 이해 Cephalic vein Basilic vein Extravasation을 예방하기 위한 노력의 이해 Blind (visual, palpation) technique Great saphenous, Foot, Antecubital, Forearm, Hand 등 US-guided technique (2년차 이상) Short axis (out-of plane), Long axis (in-plane) approach Cephalic vein, Basilic vein Circulating 전공의 Laryngospasm 의 대처 방법에 대한 이해 마취 유도 전 유의해야 할 점에 대한 이해 마취 중 발생 가능한 Hemodynamic, Respiratory emergency의 예방과 대처에 대한 이해 Emergence 시 발생 문제 이해와 해결 능력 배양 Laryngospasm의 risk factor, 대처 방법에 대한 실습 양압 환기, Laryngospasm notch, CPAP, IV PPF 등 IV induction이 어려울 때 VIMA 시행 마취 관련된 Hemodynamic, Respiratory emergency에 대처 Pediatric advanced life support Pediatric advanced life support (PALS)에 대한 이해 Cardiac arrest Tachy/Brady-Arrhythmia Shock management Respiratory emergencies Intraoperative, PALS에 대한 이해 소아 수술장/회복실 내 Fatal arrhythmia, shock, Cardiac arrest 상황시, 전문의 감독하에 PALS, post-cardiac arrest care 과정 참여 소아병원 내 CPR 상황 또는 Intubation call 발생시, 기관 내 삽관 을 비롯한 respiratory management 과정에 참여 소아 cardioversion 할 수 있는가? 1년차 NS 소아 Moya Moya병의 특징과 마취에 대한 이해 Craniosynostosis의 특징과 마취에 대한 이해 Lipomeningomyelocele의 특징과 마취에 대한 이해 Supraorbital, Supratrochlear nerve 에 대한 이해 Pediatric Total intravenous anesthesia for EP monitoring PPF(Asan pump with Kim's model) + sFTN/rFTN Sedline monitor의 PSI, EEG spectrogram의 이해 Radical-7 monitor의 SpHb, PVI 등 parameter에 대한 이해 소아 기관 삽관, A-line 삽입 소아 Blind SCV C-line 또는 US-guided IJV C-line 삽입 Moya Moya: Hypotension, Anemia, Hyperventilation의 예방 Volume management Inotropes (Dopamine) Transfusion Craniosynostosis: Long-duration, Massive transfusion Prone position: Pressure sore, Secretion, Atelectasis 예방 Alveolar recruitment, PEEP, Pressure relief apply Massive bleeding 준비와 management 의 경험 소아 CATS 사용 할 수 있는가? 수술 후 cranial nerve block 시행 ENT Tonsillectomy & Adenoidectomy의 특징과 마취에 대한 이해 Obstructive sleep apnea, High risk of Laryngospasm 기관 삽관 / 기계 환기에 의존적인 호흡기계 중환자에 대한 이해 Tracheostomy site Ventilator setting Previous OP/ANE record Rigid bronchoscopy c Spontaneous Ventilation 방법의 이해 Tracheostomy에 대한 이해 Airway foreign body removal에 대한 이해 Laryngospasm의 risk factor, 대처 방법에 대한 실습 양압 환기, Laryngospasm notch, CPAP, IV PPF 등 Rigid bronchoscopy (c Spontaneous Ventilation) 시행 High flow nasal cannula, TIVA (PPF/rFTN) Oxygen reserve index(ORI) Transcutaneous CO2 monitor Tracheostomy site를 이용한 intubation, 기계 환기 OT Oculocardiac reflex에 대한 이해 Retinopathy of prematurity (ROP) 가 있는 neonate에 대한 이해 Supraglottic airway device NMBA를 사용하지 않는 마취 관리 (Self-ventilation) ROP 환자의 FiO2, Vital sign management PS Difficult Airway를 동반한 여러 선천 기형에 대한 이해 Controlled hypotension의 여러 방법에 대한 이해 Volume management 와 관련 약물 Video laryngoscope (Mcgrath, C-MAC, Glide scope) Controlled hypotension 마취 Remifentanil, NTG, Dexmedetomidine 2년차 소아 Laparoscopic surgery의 마취에 대한 이해 Preterm~Neonate에 특징적인 외과 질환과 마취에 대한 이해 Congenital Diaphragmatic Hernia Tracheoesophageal Fistula Gastroschisis, Omphalocele Pyloric stenosis 등 중증도가 높은 Preterm, Neonate, Infant의 마취에 대한 이해 Congenital heart disease Congenital syndromes Bronchopulmonary dysplasia Respiratory distress syndrome 소아 기관 삽관, A-line 삽입 prn) US-guided IJV C-line 삽입 소아 Laparoscopic surgery에서의 Ventilator 관리 Neonate, Infant 마취 관리 (Vital sign과 체온 관리) Volume management Inotropes (Dopamine) Transfusion Thoracoscopic surgery 마취 관리, prn) HFOV의 사용 경험 3년차 Lung One-lung ventilation (HPV의 이해와 저산소증의 관리) 다양한 Lung isolation 방법의 원리 이해 Fogarty catheter, Arnt-blocker, Double-lumen Endobronchial intubation 기관지 내시경 사용법에 대한 이해 Other general thoracic surgery Pectus excavatum, Mediastinal mass 등의 마취관리 Thoracic surgery 이후 Pain management의 이해 A-/P-line, prn) US-guided IJV C-line 삽입 기관 삽관 기관지 내시경을 사용한 One-lung ventilation technique 시행 및 확인 저산소증 발생시 산소 분율, PEEP 등을 조절 Thoracic epidural analgesia의 참관 Heart Cyanotic heart disease의 특징과 마취에 대한 이해 Acyanotic heart disease의 특징과 마취에 대한 이해 기타 선천성 심장질환 및 Pulmonary hypertension의 특징과 마취에 대한 이해 경식도초음파(Trans esophageal Echocardiography) 조작 방법과 소아에서 유용한 view에 대한 이해 소아 심장마취에 사용하는 혈역학적 약물의 이해 NIRS(Cerebral oximeter/ Masimo O3)를 이용한 혈역학적 관리의 이해 ROTEM을 이용한 Transfusion management의 이해 CPB, ECMO, Pacemaker, ICD, CRT 등 순환기계 보조 기계의 이해 소아 기관 삽관, A-line 삽입 소아 US-guided IJV C-line 삽입 (수술 과정 고려) Neonatal~Adult congenital heart disease의 마취 관리 Cyanotic heart disease Acyanotic heart disease Pulmonary hypertension으로 위험이 높은 환자 Redo 수술 환자 TEE 조작 방법과 기본적인 view를 익히고, 각 질환별로 관찰되는 TEE 소견의 임상적인 의미를 해석 NIRS-guided ventilatory, hemodynamic, RBC transfusion ROTEM-guided Transfusion management 4년차 수술 스케줄과 인력 관리에 대한 이해 저년차 전공의와 인턴 교육에 대한 이해 외과 파트와의 협조 및 스케줄의 관리 외래 마취, 당일 수술 스케줄의 관리 마취통증의학과 전공의를 위한 중환자실 학습/수련목표 수련교육 목표 외과계 중환자 관리에 관한 이론과 실제를 습득하고 교수하여, 이에 대한 문제해결 능력을 갖춘 마취통증의학과 전문의를 양성한다. 연차별 수련목표 기초 지식 실습 3년차 다학제 회진을 통한 시스템별 환자 파악 및 presentation 방법 인지 기계환기의 기본 원리 및 모드 이해 기계환기 이탈 및 발관의 충족요건 이해 타 진료부서 및 진료과 와의 협진에 대한 이해 간이식 후 중환자실 관리에 대한 이해 중환자실 입실을 요하는 주요 정규수술 후 유의하여 보아야 할 지표 및 합병증의 이해 Sepsis, septic shock에 대한 정의 및 가이드라인 인지 Acute respiratory distress syndrome에 대한 이해 및 기계환기 설정에 대한 이해 중환자 진정 요법시 진정척도 및 진정 목표에 대한 이해 흉부 초음파, 복부 초음파, 상하지 초음파의 기본적인 영상 인지 동맥혈 가스검사의 해석 및 임상 적용에 대한 이해 tachycardia 및 bradycardia에 대한 감별진단 및 management에 대한 이해 Resuscitation/ maintenance fluid에 대한 이해 중환자의 nutrition에 대한 이해 중환자실에서 흔히 사용하는 항생제의 분류와 적용에 대한 이해 지속적 신대체 요법의 적응증 및 적용방법의 이해 High flow nasal cannula 원리 및 적용에 대한 이해 연명의료계획서 작성 및 작성 논의에 대한 이해 회진 시 환자 시스템별 presentation 기계 환기 모드 변경 및 이탈 실습 중환자 관리에 필요한 타과의뢰 및 검사진행을 위한 오더 작성 및 arrangement 환자 입실 시 수액, 혈압상승제 등 적절한 관리 및 필요한 line (arterial line, central line, hemodialysis line) 시술 Ultrasound-guided arterial/peripheral/central line insertion Deep vein thrombosis 여부 평가 Hypoxemia 또는 shock 환자에서 intubation 중환자실에서 bedside로 시행하는 시술 (ultrasound guided thoracentesis and paracentesis, lumbar drainage insertion)참관 및 도움 기계환기를 하고 있는 환자에서 진정요법 실습
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