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순환기내과는 고혈압, 고지혈증, 심부전, 동맥경화증, 협심증, 심근경색, 관동맥 질환, 말초동맥질환, 부정맥, 심방세동, 돌연 심장사, 실신, 심근병증, 선천성 심질환, 판막증, 폐동맥 고혈압, 정맥 혈전증, 폐색전증, 심장 이식 등의 다양한 심장 및 혈관 질환을 다룬다. 중재시술 분야에서는 관상동맥조영술, 심도자술, 과 관상동맥/심장/말초혈관 중재술, 관상동맥 생리학 검사, 경피적 대동맥 판막 시술 (TAVI), 심방중격결손 폐쇄시술, 복부 대동맥 스텐트 그라프트 삽입술 (EVAR)을 시행하고 있다. 부정맥 분야에서는 다양한 부정맥 질환의 정확한 진단 및 최상의 치료를 제공하기 위하여 심장 전기 생리학 검사, 전극도자 절제술, 인공 심장 박동기/삽입형 제세동기 삽입 시술/심실 재동기화 치료/루프 기록기 삽입, 전기적 동율동 전환술 등을 활발히 시행하고 있다. 심장 영상 분야에서는 심초음파(경흉부/경식도/운동부하/약물부하/조영/시술 중/수술 중), 경동맥초음파 등의 검사를 한다. 순환기내과에서는 심혈관조영실, 심초음파실, 심전도실, 운동부하검사실, 24시간심전도실 등의 다양한 특수검사실을 관리하고 있다. 또한 일반 입원 병실 이외에 심혈관계 중환자실을 따로 운영하여 심혈관계 질환으로 인한 상태가 위중하거나 활력징후가 불안정한 환자를 24시간동안 긴밀히 모니터링하며 집중적으로 관리한다. 급성 심근경색은 생명과 직결되는 응급상황으로, 특히 ST분절 상승 급성 심근경색 환자가 응급실에 온 경우에는 중재시술 응급팀이 출동하여 90분 이내에 막힌 관동맥을 재개통한다. 1. 주요 치료질환 및 연구분야 - 관동맥 질환 [허혈성심혈관질환] 협심증/심근경색증의 핵심 치료법인 관동맥 성형술/스텐트 삽입술에 대하여 국내 최고의 경험과 기술을 보유하고 있다. 만성폐쇄성병변, 좌주간지병변, 분지병변, 석회화병변 등의 어려운 증례에 대한 풍부한 경험과 노하우를 바탕으로 최고의 성적을 거두고 있다. 중등도 협착의 병변에 대해서는 관동맥 생리학, 관동맥 영상 분석결과에 근거하여 시술을 시행한다. - 심장 판막 질환 판막 질환의 정확한 진단을 통하여 약물요법과 시술치료를 한다. 특히 대동맥판막 협착증과 승모판 협착증, 승모판 폐쇄 부전증에 대해서는 수술이 아닌 시술로써 보다 간단하게 치료하는 TAVI, 경피적 승모판 성형술, 그리고 마이트라클립 (Mitraclip) 기술을 보유하고 있다. TAVI에는 Edwards Sapien3와 Medtronic Evolut PRO를 포함한 한국에서 사용 가능한 모든 밸브를 사용한다. - 부정맥 질환 부정맥 질환은 심장 질환의 대표 분야 중 하나로써, 최근 인구의 고령화와 스마트폰/웨어러블 기술의 발달로 적절한 진료의 필요가 점차 증가하고 있다. 서울대학교병원 순환기내과 부정맥 의료진은 지난 동안 30년 이상의 역사 동안 대한민국 부정맥 진료의 선도적인 역할을 담당해왔다. 서울대병원 부정맥 팀은 그 간의 풍부한 경험과 지식뿐 아니라 최신 부정맥 치료 기기를 도입하여 여러 복잡하고 어려운 부정맥 질환을 가진 환자들을 대상으로 최상의 진료를 제공하고 있다. 서맥성 부정맥에 대해 최신 무선 인공심박동기를 비롯한 다양한 심장내이식장치를 시술할 수 있으며, 심방세동, 심방빈맥, 심실빈맥 등 다양한 빈맥성 부정맥에 대해서는 국내 부정맥 센터 중에서도 가장 최신 버전의 3차원 지도화 장비 기술을 도입하여 치료하고 있다. 가장 대표적인 부정맥 질환인 심방세동에 대해선 최신 냉각풍선절제술 치료뿐 아니라 뇌졸중 예방을 위한 경피적좌심방이폐색술 시술도 시행하고 있으며 다양한 임상 연구 결과를 활용하여 환자 개개인에 최적화된 치료를 제공하고 있다. 서울대병원 부정맥 팀은 연구역량에 있어서도 국내외 부정맥 연구에 선도적인 역할을 담당하고 있으며 국제 심방세동 진료 지침 등의 개발에도 근거를 제공하며 기여하고 있다. 기타 실신 및 급성 심장사의 원인 진단, 급사 예방을 위한 삽입형 제세동기 시술 및 심부전 환자의 증상 및 예후 향상을 위한 심장 재동기화 치료에 이르는 다양한 분야에서 국내 최고의 진료를 제공하고 있다. - 심혈관계 이미징; 심초음파, CT, MRI 심혈관계 질환의 정확하고 신속한 진단은, 효과적인 치료를 통한 환자 예후 개선의 전제조건이다. 이를 위해서는 다양한 질환들을 감별하고 중증도를 평가할 수 있는 심혈관계 영상의 획득이 필수적이다. 서울대학교병원 순환기내과에서는 최고 수준의 영상기기를 동원하여 정밀한 영상정보를 획득하고 있으며, 전문의료진의 풍부한 경험과 최신 지견을 바탕으로 심혈관계 질환을 정확하게 진단한다. - 심부전 심부전 환자를 세밀히 관리하고, 중증심부전 환자들을 대상으로 흉부외과와 협진하여 좌심실보조장치 (LVAD) 수술과, 심장이식수술을 시행하며 수술 후 관리를 한다. 향후 핵심적인 치료법 개발의 일환으로 줄기세포를 이용한 재생치료법 개발에 박차를 기하고 있다. - 대동맥 하지 동맥 질환 죽상경화증이 심한 경우에 나타나는 대동맥류의 치료를 수술없이 간단하게 스텐트 그라프트 삽입술 (EVAR, endovascular aneurysm repair) 로 치료한다. 하지 허혈, 하지 동맥 협착 환자도 경피적 하지 동맥 성형술을 통하여 수술없이 간편하게 치료할 수 있다. - 줄기세포 치료법 국제적으로 독창적인 세포치료법을 개발하여 20년전부터 수백명의 심근경색증 환자에게 자가 말초혈액 줄기세포 치료법 (MAGIC cell therapy)을 시행하여, 심근 수축력을 유의하게 개선시키고, 장기 생존율을 향상시킴을 국제 학계에 보고함으로써, 신치료기술을 확립하였다. 서울대학교병원 순환기내과의 줄기세포 치료법은 의료혁신기술로 선정되어, 급성심근경색증 환자에게는 다른 병원에서 제공할 수 없는 세포치료법을 제공하고 있다. - 죽상경화증, 대사증후군, 고혈압 우리나라 국민의 절반 이상이 겪고 있는 흔한 만성 질환인 죽상경화증, 대사증후군, 고혈압 환자에 대한 치료법 연구를 선도하고 있다. 국내 다기관 연구를 주도하면서 대한민국의 질병 패턴을 규명해나가고 있다. - 줄기세포 생물학, 심혈관 생물학의 기초 연구 국내 최대의 심혈관 연구실에는 40명의 박사/석사진이 불철주야 줄기세포 생물학, 심혈관 생물학에 매진하고 있다. 또한 보건복지부 주관으로 세포치료실용화센터, 연구중심병원을 운영하고 있으며, 염증 유닛과 바이오 유닛에 참여하고 있다. 바이오 첨단의학 분야의 유망기술 정보를 공유하고 우수연구자를 유관 산업 분야와 협업을 하면서 연구를 진행하고 있습니다. 많은 업적과 연구결과를 바탕으로 국내 최고의 연구업적을 자랑하며, 국제적으로 인정받고 있다.
만성적으로 심장의 펌프 기능이 저하되어 혈액순환에 장애가 생기고 조직 안에 수분이 고이는 질환 연령 : 65세 이후에 많이 나타난다. 생활습관 : 원인에 따라 위험 요인이 달라진다. 성별, 유전 : 주요 위험 요인이 아니다. 만성 심부전이란 심장이 우리 몸에서 필요로 하는 혈액을 충분히 펌프질하지 못하는 상태를 의미한다. 이로 인해 폐와 신체 조직에 서서히 수분이 쌓이게 된다. 만성 심부전은 진행성 질환으로, 초기엔 거의 아무런 증상이 없다. 그리고 대부분 65세 이후에 발병한다. 만성 심부전도 치료되기는 하며, 증상이 가벼운 사람들은 수년 동안 생존할 수 있다. 하지만 만성 심부전이 있는 상태로는 신체 활동에 제약을 받게 된다. 처음엔 한쪽 심장이 영향을 많이 받는데, 이것을 '좌심부전' 또는 '우심부전'이라고 표현한다. 우심부전이 있을 때는 팔목이 붓고 온몸에 수분이 축적된다. 이에 비해 좌심부전이 있을 때는 폐에 수분이 축적된다. 보통 좌심부전에 의한 폐 부종은 빠른 속도로 우심부전을 유발하게 된다. 결국 가장 흔하게 볼 수 있는 만성 심부전의 형태는 복합적으로 나타나는 울혈성 심부전인 셈이다.
- 선천적 폐동맥 폐쇄· 심실중격결손 미얀마 환아, 2차례 초청 수술로 완치돼 [사진] 소아흉부외과 김웅한 교수가 코코의 수술 경과를 살피고 있다. 복잡한 심장 기형을 타고나 걷는 것조차 어렵던 미얀마 환아가 서울대병원에서 두 차례의 수술을 받고 친구들과 뛰노는 평범한 일상으로 돌아갔다. 서울대병원은 현지 의료 환경과 경제적 문제로 인해 치료받기 어려웠던 선천적 심장 기형 환아를 2019년 11월, 2023년 8월 두 차례에 걸친 초청 수술을 통해 성공적으로 치료했다고 13일 밝혔다. 2014년 미얀마에서 태어난 코코(Sai Ko Ko)의 심장은 남들과 달랐다. 좌·우심실을 나누는 벽에는 구멍이 있었고(심실중격결손), 심실과 폐를 연결하는 폐동맥이 차단돼 심장에서 폐로 가는 혈류가 없었다. 그 결과, 코코의 폐는 대동맥과 폐동맥 사이에 난 좁은 측부혈관에 의지해 혈류를 공급받았다. 이로 인해 저산소증과 심부전 발생 가능성이 있어서 달리기는커녕 천천히 걷는 것조차 코코에게는 힘들고 위험한 일이었다. 이런 코코의 심장을 치료하려면 여러 단계의 수술을 거쳐야 하는데, 폐 주변 혈관이 잘못 발달하는 등 변수가 생기면 다음 단계 수술이 불가능할 수 있어 경과를 면밀히 관찰하고 다음 수술 계획을 세워야 하는 복잡한 상황이었다. 그러나 현지의 의료 환경과 가정 형편에서 이런 수술을 받기는 역부족이라 코코는 치료 받지 못한 채 어려운 생활을 이어갔다. 다행히 코코가 5살이 되던 2019년, 이 사연을 접한 장철호 선교사를 통해 코코는 서울대병원 해외 환아 초청 수술 사업과 연계하여 2019년 11월 한국을 방문해 소아흉부외과 김웅한 교수와 소아청소년과 김기범 교수로부터 대동맥 분지에서 폐동맥으로 6mm 크기의 인공 도관을 연결해 혈류를 유지하는 수술을 받았다. 서울대병원과 서울의대 이종욱 글로벌의학센터, NGO단체 사단법인 더투게더를 비롯한 여러 기관들의 도움이 있었기에 가능했다. 결과는 성공적이었다. 다른 아이들처럼 힘차게 달릴 수 있게 된 코코는 본국으로 귀국했다. 하지만 한창 자라는 중인 코코에게는 남은 숙제가 있었다. 심장 발달 경과를 지켜본 후, 우심실에서 폐동맥을 거쳐 폐로 이동하는 정상심장과 동일한 혈류의 흐름을 만들기 위한 후속 수술을 계획해야 했다. 그러나 예상치 못한 코로나19 펜데믹으로 코코의 심장 상태를 알 수 없게 되자 2022년도로 예상했던 후속 수술 가능성이 희박해졌다. 의료진들은 걱정 속에서 변수가 없기를 바랬다. 코로나19 유행이 종식되고 하늘길이 다시 열리자 서울대병원은 2차 수술을 위해 지난 8월 코코를 다시 초청했다. 입원 후 심장 CT와 심도자 시술 및 혈관 촬영술을 실시한 결과 다행히 코코의 심장은 올바른 방향으로 잘 자라고 있었다. 이에 지난달 11일 수술이 진행됐다. 오른쪽 갈비뼈 사이로 절개하여 불필요한 대동맥 측부혈관을 막고, 흉부 중간을 절개하여 우심실과 폐동맥 사이에 판막이 있는 20mm 큰 인공 도관을 연결했다. 또한, 심실중격결손을 막고 늘어나있는 상행대동맥 크기를 줄였다. 수술 3일째 되는 지난달 14일, 코코는 회복 상태가 좋아 중환자실에서 일반 병실로 전동됐다. 이후 약 일주일간 입원하다가 후속 치료가 필요 없는 것으로 판단되어 22일 퇴원해 본국으로 돌아가 가족과의 일상을 되찾았다. 소아흉부외과 김웅한 교수는 “성공적인 후속 수술을 통해 코코에게 건강한 삶을, 코코의 가족들에게 희망을 선물할 수 있어 기쁘다”며 “코코의 치료를 위해 힘쓴 모든 의료진은 물론, 4년여간 긴밀하게 협력해왔던 서울의대 및 여러 후원기관 관계자 여러분께 감사의 말씀을 전하고 싶다”고 소감을 전했다. 소아청소년과 김기범 교수는 “첫 수술 후 코로나 팬데믹과 미얀마 현지 정세 등으로 후속 치료까지 상당한 시간이 경과해 염려스러웠으나, 다행히 코코의 상태가 안정적이었고 치료 과정이 성공적으로 진행됐다”며 “코코가 친구들과 함께 등교해서 행복하게 뛰어 놀기를 바란다”고 말했다. 임재준 공공부원장은 “이번 초청 수술을 통해 국제사회에 공헌할 뿐 아니라 최상의 의료 서비스와 봉사활동으로 인류에 헌신하고자 하는 서울대병원의 핵심 가치를 달성할 수 있어 의미가 크다”며 “코코와 가족들의 앞날에 행복을 기원한다”고 말했다.
- 서울대병원기초과학연구원 연구팀, 부정맥 진단치료 가능한 다채널 전기 자극 어레이 개발- 동물 실험 결과, 삽입형 제세동기와 달리 강력한 전기 충격 없이 부정맥 치료 및 예방 가능해 [자료1] 기존 임상에서 사용 중인 삽입형 제세동기와 다채널 전극 어레이의 구조 비교.삽입형 제세동기는 심장 전체에 충격을 가해 부정맥을 치료하지만,다채널 전극 어레이는 부정맥이 발생한 특정 부위에역치하 전기 자극을 가해 치료하므로 강한 충격을 줄일 수 있다. 도끼로 찍히는 느낌에 비견되는 강력한 전기 충격(제세동) 없이도 악성 부정맥을 치료할 길이 열렸다. 효과적인 부정맥 치료 방법이지만 강력한 충격으로 통증을 동반하는 현재의 삽입형 제세동기의 단점을 극복할 아이디어가 최근 서울대병원과 기초과학연구원(IBS) 연구진에 의해 제시됐다. 서울대병원 순환기내과 이승표 교수와 서울대 공대 김대형(IBS 나노입자연구단 부연구단장)현택환 교수(IBS 나노입자연구단장) 공동 연구팀이 부정맥 발생 부위를 진단해 큰 충격 없이도 치료할 수 있는 다채널 전기 자극 어레이를 개발하고, 동물 모델을 통해 효과를 검증한 결과를 14일 발표했다. 부정맥은 심장에서 생성하는 전기 신호에 이상이 생기는 질환으로, 심실세동과 심실빈맥은 특히 치명적인 부정맥이다. 대개 갑자기 발생하여 급사에 이를 수 있어서 부정맥 위험이 높은 심부전 환자는 예기치 못한 악성 심실 부정맥을 발생 즉시 치료하기 위해 삽입형 제세동기를 체내에 이식한다. 삽입형 제세동기는 부정맥이 시작된 부위만 자극할 수 없어서 불가피하게 심장 전체에 영향을 미칠 만큼 강한 전기충격을 발생시켜 부정맥을 차단한다. 이 충격을 통해 심장 전기 신호의 이상을 리셋하고, 박동을 정상화하는 것이다. 그러나 제세동기의 충격은 환자에게 통증을 일으킬 뿐 아니라 심장의 정상적 수축 기능을 방해할 수도 있어서 개선이 필요한 상황이었다. 이에 연구팀은 부정맥의 시작 부위를 정확히 찾아내고, 해당 부분에만 전기 자극을 적게 가하여 충격을 최소화할 수 있는 나노 소재 기반 다채널 전기 자극 어레이(array)를 제작했다. 이 어레이는 8개 또는 32개의 전극 채널이 42 또는 84 로 배치되어 있어 각 전극을 통해 심장의 각 부위에서 전기 신호를 측정한다. 이를 부정맥이 잘 발생하는 심근경색 동물 심장 모델에 적용한 결과, 부정맥의 시작 지점을 정확히 진단할 수 있었다. [자료1] [자료2] 다채널 전극 어레이와 이의 부정맥 진단 능력 검증. (좌) 84다채널 전기 자극 어레이의 모습.(중, 우) 32개 전극 채널로 심실 전기 신호를 측정하고 매핑한 결과, 심실빈맥 증상 발생 시 전기 신호를 바탕으로 부정맥이 시작되는 부위(흰색 별)를 확인하고 부정맥이 어떻게 전파되는지 알 수 있었다. 또한, 강력한 단발성 충격을 주는 기존 삽입형 제세동기와 달리, 다채널 전기 자극 어레이는 부정맥이 시작된 부위를 특정해 심장에서 감지하지 못할 정도로 약한 전기 자극(역치하 자극)을 연속적으로 발생시켜 부정맥 전기 신호를 차단할 수 있는 것으로 확인됐다. 즉, 큰 충격 없이도 악성 심실 부정맥을 조용하게 치료할 수 있는 가능성을 확인한 것이다. 만일 역치하 자극으로 치료가 불가능할 경우, 자극의 강도를 순차적으로 높여 치료할 수 있었다. [자료2] [자료3] 다채널 전극 어레이의 부정맥 차단 과정. 악성 부정맥인 심실빈맥 발생시 ⅰ) 역치하 전기 자극(녹색 세로선)을 통해 부정맥을 멈추게 함. ⅱ), ⅲ) 역치하 전기 자극의 효과가 없을 경우 역치보다 높은 전기 자극(노란색 세로선) 또는 제세동(빨간색 세로선)을 통해 부정맥을 멈추게 함. 뿐만 아니라, 역치하 전기 자극을 지속적으로 가하면 추가적인 악성 심실 부정맥의 발생도 예방할 수 있는 것으로 확인됐다. 동물 모델에서 다채널 전기 자극 어레이를 통해 역치하 전기 자극을 가한 ▲예방군(n=29)과 그렇지 않은 ▲대조군(n=29)으로 나누고 심근경색을 유도한 결과, 부정맥 발생 비율은 예방군과 대조군이 각각 17%, 55%로 대조군에서 3배 이상 높았다. 즉, 다채널 전기 자극 어레이는 악성 부정맥의 진단과 치료뿐 아니라 예방 효과까지 보여줬으며, 이는 기존의 삽입형 제세동기 개선에 혁신적 아이디어를 제공하는 것이라고 연구팀은 강조했다. 서울대병원 이승표 교수는 악성 심실 부정맥은 심부전 환자에게 동반되는 가장 위험한 합병증 중 하나로, 이를 치료하기 위한 강한 제세동 충격을 두려워하는 환자들이 많다며 부정맥을 통증 없이, 사전에 차단시킬 수 있음을 확인한 이번 연구는 부정맥 치료의 발전에 중요한 단서를 제공했다고 연구의 의의를 설명했다. 이어서 이번에 검증된 기술을 실제 부정맥 환자들에게도 적용할 수 있도록 더 큰 어레이로 성능을 향상시키고, 부정맥 진단치료예방의 자동화 알고리즘을 개발하는 연구를 추진할 것이라고 말했다. 한편, 이번 연구는 기초과학연구원(IBS)의 지원을 받아 수행됐으며, 미국과학진흥협회의 국제학술지 사이언스 어드밴시스(Science Advances, IF;14.98) 최근호에 게재됐다. [사진 왼쪽부터] 서울대병원 순환기내과 이승표 교수, 서울대 공대(기초과학연구원 나노입자연구단) 김대형현택환 교수
- 변이형 협심증 환자, 정상인 대비 혈관세포 내 칼슘 농도 강한 혈관 수축 발생- 김효수양한모 교수팀, 줄기세포 분화역분화기술 활용해 혈관 이상 기전 세계 최초로 밝혀 국내 연구진이 줄기세포 원천기술을 이용해 미지의 세계였던 변이형 협심증의 발생 기전을 세계 최초로 규명해냈다. 서울대병원 순환기내과 김효수양한모 교수 연구팀이 자가 만능줄기세포를 혈관세포로 분화시켜 변이형 협심증 환자의 체내에서 발생하는 혈관 경련수축 발생 기전을 확인한 체외실험 결과가 27일 발표됐다. 심장근육에 혈액을 공급하는 관동맥이 경련수축을 일으키면 심근혈류가 저하돼 변이형 협심증을 유발한다. 변이형 협심증의 주요 증상인 흉통은 새벽이나 아침에 주로 생기며, 만일 취침 전 혈관확장제를 제대로 투여하지 않으면 새벽 동안 심장 급사의 위험에 빠질 수 있다. 이처럼 급사의 가능성이 있는 위험한 질환임에도 지금껏 변이형 협심증의 발생기전에 대해선 정확하게 연구된 바 없었다. 실제 관상동맥을 채취해 실험하는 것이 불가능했기 때문이다. 연구팀은 이러한 한계를 극복하고 변이형 협심증의 병태생리 기전을 규명하고자 서울대병원 심혈관연구단이 지난 20년간 축적해 온 자가 만능줄기세포 노하우를 활용했다. 먼저 변이형 협심증 환자 및 정상인의 말초혈액 속 단핵구를 이용해 역분화 줄기세포를 만든 후, 역분화 줄기세포를 다시 분화시켜 관상동맥 평활근세포 및 내피세포를 획득하는 데 성공할 수 있었다. 획득한 평활근세포에 혈관 수축 유도제를 투여한 결과, 정상인군과 달리 변이형 협심증 환자군의 평활근세포에서는 강하고 연속적인 수축이 일어났다. 특히 환자군은 세포내 칼슘 농도가 정상인군에 비해 2배 이상 높았고, 칼슘 농도 증가 반응이 1회에 그친 정상인군과 달리 2회 이상의 칼슘 반응을 보였다. 정상인군과 환자군의 차이를 분석한 결과, 환자군의 평활근세포는 정상인과 달리 단백질 붕괴를 막는 수모화(SUMOylation) 과정의 항진으로 인해 칼슘 조절 채널인 서카2(SERCA2a) 단백질이 세포의 소포체 부위에 누적되어 있다는 특징이 있었다. 즉 칼슘 조절을 담당하는 서카2 단백질이 붕괴하지 않고 누적되면서 대량의 칼슘이 세포내로 유입했고, 이로 인해 발생한 자극이 강하고 연속적인 평활근세포 수축 반응을 일으켜 결국 변이형 협심증 증세를 유발한 것이다. [자료1] 혈관 평활근세포의 정상 수축기전(위) 및 변이형 협심증 환자의 과도한 수축기전(아래) (위 패널) 정상적인 평활근세포- 칼슘 통로인 서카2 단백질이 소량만 존재- 소량의 칼슘이 소포체로 들어간 후, 세포질로 나오면서 1회의 탈분극 자극 유발 적당한 수축 발생(아래 패널) 변이형 협심증 평활근세포 - 칼슘 통로인 서카2 단백질이 붕괴되지 않고 누적 - 대량의 칼슘이 소포체로 들어간 후, 세포질로 쏟아져 나오면서 탈분극 자극이 강하게 되풀이됨 과도한 수축 발생, 변이형 협심증 증세 유발 연구팀이 칼슘 농도를 정량화된 그래프로 표현하자, 정상인군과 환자군을 확실히 구분할 수 있었다. 이로써 칼슘 농도가 변이형 협심증을 진단할 수 있는 신뢰성 높은 근거가 된다고 연구팀은 설명했다. [자료2] 정상인군 및 변이형 협심증 환자군의 칼슘에 의한 수축정도 비교(좌) 및 정량화 결과(우)칼슘 농도를 정량화하자 정상인군과 환자군을 확실히 구분할 수 있었다. 추가적으로 연구팀은 환자별로 변이형 협심증 치료제의 최적 투여 농도를 확인하기 위해 현존하는 치료제를 다양한 농도로 각 환자유래 세포에 처리했다. 이로써 환자마다 가장 효과가 좋은 약물 및 농도를 확인해 기존 변이형 협심증 약물 치료의 난제였던 부작용을 최소화할 길을 열었다고 연구팀은 강조했다. 김효수 교수는 줄기세포 역분화 및 분화 기술을 이용해 체내 혈관을 체외에서 구현하고, 혈관 이상현상의 원인을 세계 최초로 규명하는 데 성공해 의미가 크다며 현재 축적된 경험을 바탕으로 암 줄기세포에 의한 재발성 암 정복, 고령환자의 근감소증 재생치료법, 심부전환자의 심근재생치료법 개발에 매진하고 있다.고 말했다. 한편, 보건복지부가 지원하는 연구중심병원 바이오치료유닛 프로그램의 일환으로 수행된 이번 연구는 생명공학분야 권위지 바이오머티리얼즈 리서치(Biomaterials Research; IF 15.9)에 게재됐다. [사진 왼쪽부터] 서울대병원 순환기내과 김효수, 양한모 교수 변이형(變異型) 협심증이란? 혈관 내 죽상경화병변이 별로 없음에도 불구하고 혈관의 경련수축으로 인해 혈류 장애가 발생하여 나타나는 질환으로, 서구에 비해 한국, 일본에서 흔하게 발견된다. 경련유발 약제인 어고노빈을 투여했을 때 관상동맥에 경련수축이 나타나는 경우 이 질환으로 진단한다. 운동 시 가슴 부근에 뻐근한 흉통이 발생하는 전형적 협심증과 달리 변이형 협심증 환자는 주로 새벽 또는 아침 시간대 흉통이 발생한다. 특히 술을 마실 경우 그 다음날 새벽 흉통이 악화되는 특징이 있다.
- 서울대병원 황호영 교수, 관상동맥협착증의 종류와 수술적 치료 방법 소개 심장근육에 혈액을 공급하는 관상동맥은 심장을 먹여 살린다고 할 수 있는 중요한 혈관이다. 동맥경화가 일어나 관상동맥이 좁아지거나 폐쇄되는 경우, 협심증이나 심근경색 등 치명적인 질환이 발병할 수 있어 빠른 진단과 적절한 치료가 요구된다. 관상동맥 협착증의 원인부터 주요 수술적 치료법인 관상동맥우회로술까지, 서울대병원 흉부외과 황호영 교수와 알아봤다. 1. 관상동맥이란? 심장이 짜낸 혈액은 대동맥을 통해 우리 몸 곳곳을 순환한다. 관상동맥은 대동맥에서 뻗어 나오는 직경 2~3mm의 작은 혈관 가지다. 심장을 둘러싼 모양이 왕관을 뒤집은 형태와 닮아서 관상(冠狀)동맥이라는 이름이 붙었다. 관상동맥은 대동맥 오른쪽에서 나오는 우관상동맥과 대동맥 왼쪽에 연결된 좌관상동맥에서 갈라지는 좌전하행지, 좌회선지라는 3개의 가지로 구분할 수 있다. 2. 관상동맥질환(관상동맥협착증)의 원인은? 우리 몸의 혈관은 젊을 땐 깨끗하지만 시간이 지나며 동맥경화를 겪는다. 대동맥처럼 큰 혈관은 혈관 벽이 점점 늘어나고, 관상동맥처럼 작은 혈관은 혈관 벽에 기름기, 피딱지 등이 붙어서 점차 좁아지는 협착이 생긴다. 이로 인해 나타나는 질환이 관상동맥질환 또는 관상동맥협착증이다. 관상동맥협착증은 다른 심장질환과 마찬가지로 고혈압, 당뇨, 이상지혈증 등의 만성질환과 연관이 있다. 생활습관 중에는 흡연과 아주 밀접한 연관성이 있다. 드물게면역성 혈관질환(타카야수 동맥염, 가와사키병 등)의 일환으로 유발된다. 3. 대표적인 관상동맥질환, 협심증 VS 심근경색 협심증은 심장이 좁아지는 증상이라는 뜻으로 주로 관상동맥협착증으로 인한 흉통을 지칭한다. 활동 중에는 심장의 혈액 부족이 심해져서 흉통이 발생하고, 활동을 쉬면 통증도 함께 사라지는 것이 협심증의 전형적인 증상이다. 흉통은 왼쪽 가슴을 쥐어짜는 듯한 느낌으로 발생하는데, 심장 자체에는 감각신경이 없다보니 이를 대신해 좌측 가슴 피부영역에서 통증이 느껴지는 것이다. 반면, 심근경색은 관상동맥이 완전히 막혀서 혈액이 공급되지 않아 심장 근육 일부가 썩는 것을 말한다. 손상부위가 넓으면 상당히 위험한 응급상황이 발생할 수 있고, 만성적으로 반복되면 심장기능이 저하되는 심부전증도 유발할 수 있다. 4. 수술적 치료법, 관상동맥우회로술이란? 관상동맥협착증의 치료 방법은 약물 치료, 경피적 스텐트 시술, 수술 등 다양하다. 그중 병변의 석회화가 심하거나 좁아진 혈관 개수가 많은 경우 수술적 치료를 실시한다. [자료2] 관상동맥우회로술의 원리 수술인 관상동맥우회로술은 가슴뼈를 절개한 뒤, 좁아진 관상동맥을 대신하여 심장으로 혈류를 공급해줄 다른 혈관(우회도관)을 만드는 방법이다. 도로의 병목현상을 해결하기 위해 새로운 우회도로를 만드는 것과 같은 원리다. 가슴뼈 좌측 안쪽에 있는 좌내흉동맥이 가장 선호되는 우회도관인데, 이 혈관은 관상동맥과 굵기가 비슷하고, 동맥경화가 잘 생기지 않아 장기 개통률이 우수하다. 더하여 우내흉동맥, 팔의 바깥쪽에 있는 요골동맥, 다리 안쪽에 위치하는 복재정맥 등의 혈관이 우회도관으로 사용된다. 5. 절개를 최소화하는 방법도 있다는데? [자료3] 최소침습적 관상동맥우회로술 최근 가슴뼈 일부만 절단하거나, 갈비뼈 사이를 작게 절개하는 최소침습 심장수술이 활발히 시행되면서 최소침습적 관상동맥우회로술도 시행되고 있다. 세 개의 혈관상동맥 가지 중 가장 중요한 혈관인 좌전하행지 부위에 병변이 있을 때 이 수술을 주로 시행한다. 왼쪽 4~5번째 갈비뼈 사이를 절개하면 좌전하행지에 쉽게 접근할 수 있기 때문이다. [자료4] 다빈치 로봇을 이용한 최소침습적 관상동맥우회로술 이 방법은 흉터가 작아서 미용적으로 좋고 가슴뼈를 절개하지 않아 회복도 빠르지만, 절개부위가 작아 좌내흉동맥을 획득하기 위한 수술기구 조작이 어렵다는 단점이 있다. 이를 보완하기 위해 다빈치 로봇을 활용해 수술을 진행하는데, 주요 절개부위 위아래 갈비뼈 사이에 각각 1cm를 절개한 뒤, 두 개의 가늘고 긴 로봇팔을 넣어 좌내흉동맥을 쉽게 획득할 수 있다. 한편 협착된 혈관이 여러 개인 경우, 좌전하행지 협착에 대해서는 로봇을 활용한 최소침습적 수술을 진행한 후, 하루에서 이틀 내로 다른 협착 부위에 스텐트 시술을 하는 하이브리드 수술도 가능하다. 6. 관상동맥우회로술의 예후와 관리 방법은? 수술 합병증이 있을 수 있지만, 심각한 기저질환이 없는 대부분의 환자에서 관상동맥우회로술의 위험성은 약 2%다. 100명 중 98명은 무사히 회복해 퇴원하는 것이다. 최소침습 수술의 경우에도 위험성은 유사하며, 질환 자체의 위험과 비교하면 수술은 상대적으로 안전한 치료법이라고 할 수 있다. 입원기간도 수술 후 7일 정도고, 2주~1달이 지나면 절개 통증이 거의 사라져 일상생활이 가능하다. 단, 절개했던 가슴뼈가 완전히 아물 때까지 3~6개월이 걸리기 때문에 이 기간은 활발한 상체운동(팔굽혀펴기, 야구, 골프 등)을 삼가야 한다. 7. 당부의 말 흉통을 느낀 즉시 내원하여 적절한 치료를 받으면 관상동맥협착증의 위험을 낮출 수 있습니다. 하지만, 통증이 없거나 미세한 통증만 있어서 대수롭지 않게 생각하다가 갑작스럽게 질환이 발병할 수 있다는 점을 주의해야 합니다. 관상동맥 협착이 심하면 작은 기름덩어리만으로도 좁아진 혈관이 완전히 막혀 위험한 상황에 빠질 수 있기 때문에, 이 질환이 있으면 다른 심장질환보다 비교적 빠른 시기에 적절한 치료를 받길 권유해 드립니다. [사진] 흉부외과 황호영 교수
- 선천적 폐동맥 폐쇄· 심실중격결손 미얀마 환아, 2차례 초청 수술로 완치돼 복잡한 심장 기형을 타고나 걷는 것조차 어렵던 미얀마 환아가 서울대병원에서 두 차례의 수술을 받고 친구들과 뛰노는 평범한 일상으로 돌아갔다. 서울대병원은 현지 의료 환경과 경제적 문제로 인해 치료받기 어려웠던 선천적 심장 기형 환아를 2019년 11월, 2023년 8월 두 차례에 걸친 초청 수술을 통해 성공적으로 치료했다고 13일 밝혔다. 2014년 미얀마에서 태어난 코코(Sai Ko Ko)의 심장은 남들과 달랐다. 좌·우심실을 나누는 벽에는 구멍이 있었고(심실중격결손), 심실과 폐를 연결하는 폐동맥이 차단돼 심장에서 폐로 가는 혈류가 없었다. 그 결과, 코코의 폐는 대동맥과 폐동맥 사이에 난 좁은 측부혈관에 의지해 혈류를 공급받았다. 이로 인해 저산소증과 심부전 발생 가능성이 있어서 달리기는커녕 천천히 걷는 것조차 코코에게는 힘들고 위험한 일이었다. 이런 코코의 심장을 치료하려면 여러 단계의 수술을 거쳐야 하는데, 폐 주변 혈관이 잘못 발달하는 등 변수가 생기면 다음 단계 수술이 불가능할 수 있어 경과를 면밀히 관찰하고 다음 수술 계획을 세워야 하는 복잡한 상황이었다. 그러나 현지의 의료 환경과 가정 형편에서 이런 수술을 받기는 역부족이라 코코는 치료 받지 못한 채 어려운 생활을 이어갔다. 다행히 코코가 5살이 되던 2019년, 이 사연을 접한 장철호 선교사를 통해 코코는 서울대병원 해외 환아 초청 수술 사업과 연계하여 2019년 11월 한국을 방문해 소아흉부외과 김웅한 교수와 소아청소년과 김기범 교수로부터 대동맥 분지에서 폐동맥으로 6mm 크기의 인공 도관을 연결해 혈류를 유지하는 수술을 받았다. 서울대병원과 서울의대 이종욱 글로벌의학센터, NGO단체 사단법인 더투게더를 비롯한 여러 기관들의 도움이 있었기에 가능했다. 결과는 성공적이었다. 다른 아이들처럼 힘차게 달릴 수 있게 된 코코는 본국으로 귀국했다. 하지만 한창 자라는 중인 코코에게는 남은 숙제가 있었다. 심장 발달 경과를 지켜본 후, 우심실에서 폐동맥을 거쳐 폐로 이동하는 정상심장과 동일한 혈류의 흐름을 만들기 위한 후속 수술을 계획해야 했다. 그러나 예상치 못한 코로나19 펜데믹으로 코코의 심장 상태를 알 수 없게 되자 2022년도로 예상했던 후속 수술 가능성이 희박해졌다. 의료진들은 걱정 속에서 변수가 없기를 바랬다. 코로나19 유행이 종식되고 하늘길이 다시 열리자 서울대병원은 2차 수술을 위해 지난 8월 코코를 다시 초청했다. 입원 후 심장 CT와 심도자 시술 및 혈관 촬영술을 실시한 결과 다행히 코코의 심장은 올바른 방향으로 잘 자라고 있었다. 이에 지난달 11일 수술이 진행됐다. 오른쪽 갈비뼈 사이로 절개하여 불필요한 대동맥 측부혈관을 막고, 흉부 중간을 절개하여 우심실과 폐동맥 사이에 판막이 있는 20mm 큰 인공 도관을 연결했다. 또한, 심실중격결손을 막고 늘어나있는 상행대동맥 크기를 줄였다. 수술 3일째 되는 지난달 14일, 코코는 회복 상태가 좋아 중환자실에서 일반 병실로 전동됐다. 이후 약 일주일간 입원하다가 후속 치료가 필요 없는 것으로 판단되어 22일 퇴원해 본국으로 돌아가 가족과의 일상을 되찾았다. 소아흉부외과 김웅한 교수는 “성공적인 후속 수술을 통해 코코에게 건강한 삶을, 코코의 가족들에게 희망을 선물할 수 있어 기쁘다”며 “코코의 치료를 위해 힘쓴 모든 의료진은 물론, 4년여간 긴밀하게 협력해왔던 서울의대 및 여러 후원기관 관계자 여러분께 감사의 말씀을 전하고 싶다”고 소감을 전했다. 소아청소년과 김기범 교수는 “첫 수술 후 코로나 팬데믹과 미얀마 현지 정세 등으로 후속 치료까지 상당한 시간이 경과해 염려스러웠으나, 다행히 코코의 상태가 안정적이었고 치료 과정이 성공적으로 진행됐다”며 “코코가 친구들과 함께 등교해서 행복하게 뛰어 놀기를 바란다”고 말했다. 임재준 공공부원장은 “이번 초청 수술을 통해 국제사회에 공헌할 뿐 아니라 최상의 의료 서비스와 봉사활동으로 인류에 헌신하고자 하는 서울대병원의 핵심 가치를 달성할 수 있어 의미가 크다”며 “코코와 가족들의 앞날에 행복을 기원한다”고 말했다.
심방 중격(atrial septum) 에 구멍이 있는 선천성 심장 질환으로 결손의 크기는 다양하게 보입니다. 구별해야 할 것으로 난원공개존(patent foramen ovale; PFO)이 있는데, 이는 정상적인 좌,우심방 압력차에서는 혈류의 흐름이 없는 것으로 심방 중격 결손과 구분됩니다. 심방 중격 결손은 전체 선천성 심장 질환의 10% 정도를 차지하며 여자에서 남자보다 두배정도 잘 생깁니다. 성인에서 발견되는 선천성 심장 질환 중에서는 가장 흔합니다. 심방 중격 결손의 여러 형태 중 난원와형 (fossa ovalis defect) 이 가장 흔하며 80%를 차지하고 있습니다. 결손을 통해 흐르는 혈액의 양이 적을 때는 소아기에 대부분 특별한 증상을 보이지는 않습니다. 증상이 나타나는 경우에는 운동시 호흡곤란, 폐의 감염, 피로감이나 심장이 빨리 뛰는 느낌을 가지는 심계항진을 보일 수 있습니다. 이처럼 어릴 때는 큰 문제를 일으키지 않는 경우가 많기 때문에 조기 진단이 힘든 경우가 많습니다. 대부분은 심잡음으로 우연히 발견되는 경우가 많고 심장 초음파 검사, 심도자법, 심혈관 조영술 등을 통해 정확히 진단하게 됩니다. 결손이 있는데 교정 수술을 해 주지 않는 경우 5-15%의 환자는 20대에 폐혈관 고혈압이나 아이젠멩거(Eisenmenger)증후군으로 사망할 수 있습니다. 그 이후에도 심부전으로 인해 조기에 사망할 수 있습니다. 결손이 자연적으로 막히는 경우는 1세가 지난 이후에는 드물게 보고되고 있습니다. 20대 이후에는 부정맥이 시간에 지남에 따라 점점 더 발생하게 됩니다. 처음에는 발작성으로 나타나지만 점점 더 영구적인 부정맥이 되는데 수술을 늦은 나이에 하는 경우에 수술을 하여도 심방세동 등의 부정맥으 계속 가지는 경우가 흔하게 보고되고 있습니다. 부정맥이 발생하면 심박출량이 떨어지며 호흡곤란 등의 증상도 심해지게 됩니다. 결손이 작지 않아서 자연적으로 결손이 막히지 않은 환아의 경우에 교정 수술은 영아기에 심장 기능 부전등의 증상이 나타났다면 되도록 빨리 수술을 해주어야 하지만 증상이 없는 어린아이들의 경우에는 1세 이후부터 학교에 들어가기 전인 5세 이전에 해주는 것이 좋습니다. 최근에는 다른 심장질환을 동반하지 않고 합병증이 없다면 수술에 따르는 훙터를 최대한 줄이는 최소절개법을 적용하여 수술 후 흉터를 최소화할 수 있습니다. 일부 센터는 제한된 예에서 피부를 통해 도관을 삽입해서 결손 부위를 막아 주는 경피적 카테터 폐쇄법을 시행하기도 합니다. 대개의 환자는 수술후 별 문제 없이 인공호흡기에서 떼고 순조롭게 퇴원할 수 있습니다. 다만, 35세 이상의 환자에서는 수술후 폐색전 또는 전신성 색전증의 발생율이 높아지므로 8-12주간의 예방적인 항응고제의 투여를 권합니다. 수술시 나이가 많고 심방세동이 있는 경우는 위험도가 더욱 높아 지속적인 항응고치료가 필요합니다.
심장은 안쪽에서 십자 형태로 나뉘어 좌,우 심방과 좌,우 심실이라는 4개의 방으로 구성되어 있습니다. 이렇게 구분을 짓는데 쓰이는 구조물을 방실 중격 또는 심내막상이라고 부릅니다. 정상 심장에서 이들은 2개의 방실 판막 (승모판과 삼첨판)과 심방중격의 일부, 심실중격의 일부로 이루어져 있습니다. 방실 중격 결손증에서는 이들 구조가 비정상적으로 이루어져 두 개의 판막을 만들지 못하고 한 개의 판막밖에 없거나 판막에 틈이 생기거나 심방 또는 심실에 구멍이 있게 됩니다. 이처럼 방실 중격에 결함이 있는 선천성 심기형을 통칭하여 방실 중격 결손증이라고 부릅니다. 방실 중격 결손은 기형의 정도에 따라서 부분 방실 중격 결손과 완전 방실 중격 결손의 2가지로 나누어지게 됩니다. 방실 중격 결손은 선천성 심기형의 약 2-4%를 차지합니다. 우리 나라의 경우는 선천성 심기형중에 약 1.4%를 차지하게 됩니다. 방실 중격 결손은 약 30%에서 다운 증후군과 동반됩니다. 다운증후군 자체가 여러 가지 합병증이 있기 때문에 주의 깊은 관찰과 치료가 필요합니다. 방실 중격 결손증을 가진 경우 영아기에 심장 기능 부전과 폐렴이 반복되어 나타나고 경한 청색증을 보일 수 있으며 발육부전을 보일 수 있습니다. 완전 방실 중격 결손의 경우는 그 기형이 심한 만큼 생후 1-2주 이내에도 심한 심부전을 보일 수 있습니다. 방실 중격 결손은 자연적으로 나을 수 없으며, 더욱이 수술을 하지 않으면 아주 예후가 나쁩니다. 대부분의 환자가 2-3세 내에서 사망하며, 생존하더라도 폐쇄성 폐혈관 질환이 생겨 10-30대에 사망하게 됩니다. 사망의 원인은 대개 심부전이나 감염성 폐질환입니다. 진단은 다른 심장 질환처럼 심장 초음파 검사와 심도자법, 심혈관 조영술 등을 통해 하게 됩니다. 수술은 부분 방실 중격 결손의 경우에는 심장 중격 결손의 구멍을 막아주고 승모판의 갈라진 틈을 수술해 주어야 합니다. 완전 방실 중격 결손의 경우 4개의 심장내의 방이 자유롭게 연결되어 있고 또한 공통의 하나의 방실 판막이 있으므로 판막을 둘로 나누어주고 심방 중격 결손과 심실 중격 결손을 폐쇄시켜야 합니다. 여기에 동반된 다른 심기형의 여부에 따라 수술은 더 복잡해 질 수 있겠습니다.
정상적으로 출생후 자연 폐쇄가 되어야 할 태아의 동맥관(ductus arteriosus)이 폐쇄되지 않고 잔존하고 있는 상태로 대개 하행 대동맥과 좌 폐동맥의 근위부 사이에 존재하게 됩니다. 동맥관 개존만 있는 신생아가 태어날 확률은 만삭아 2000례 중 한 명 정도로 전체 선천성 심장질환의 5-10%를 차지합니다. 남아보다 여아에서 두 배 정도 잘 생기며, 미숙아의 경우 생길 확률이 더 높습니다. 형제 간에 발생하는 경우도 있어서 유전적 요인이 작용하는 경우도 있을 것으로 추측이 되며, 산모가 임신 첫 3개월에 풍진에 감염되면 잘 생기는 것으로 알려져 있습니다. 동맥관 개존이 큰 경우 출생후 폐혈관의 저항이 떨어지며 급격히 폐로 가는 혈류량이 증가하며 1개월 내에 심한 심부전의 양상을 띄어 빈호흡, 발한, 보채고 잘 먹지 않는 등의 증상을 보일 수 있습니다. 중등도의 동맥관 개존의 경우 동맥관을 통한 혈류가 제한을 받아 폐혈관 저항이 떨어지며 폐로 가는 혈류량이 늘어도 2-3개월 정도가 되면 좌심실의 근육이 두꺼워지는 등 보상성 기전으로 인해 임상적으로는 안정되게 됩니다. 발육부진, 호흡곤란, 피로감 등의 증상을 보일 수 있으나 10대 이후까지 증상이 없이 지낼 수도 있습니다. 동맥관 개존이 작은 경우 대개 소아기에는 증상을 보이지 않고 청진상 심잡음이 들려 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 심장 초음파 검사로 대부분 확진이 가능하며 폐혈관 저항의 상승이 의심되거나 다른 심기형의 존재 여부를 확인하기 위해 심도자 검사를 할 수도 있습니다. 1년에 0.6%의 환자에서 자연적으로 폐쇄된다는 보고가 있으나 만삭아의 경우에는 생후 3-5개월이 지나면 자연 폐쇄되는 경우가 드물게 보고되고 있습니다. 큰 동맥관 개존을 치료하지 않는 경우에는 사망률이 높아 영아기에 30%에 이릅니다. 사망의 가장 큰 원인은 울혈성 심부전입니다. 생존하여 영아기를 넘기는 경우에는 10-20대에 폐쇄성 폐혈관 질환에 의한 급성 또는 만성 우심부전으로 사망하게 됩니다. . 치료는 약물 치료와 심도자술을 이용한 비수술적 치료와 수술적 치료로 나누어집니다. 약물치료는 대개 미숙아에서만 적용됩니다. 심도자술을 이용한 중재적 시술로는 코일이나 특별 제작된 기구로 막는 방법이 있다. 중재적 시술은 수술에 비해 간편하게 시행할 수 있고 입원기간도 짧으며 환아의 고통을 경감할 수 있는 장점이 있는 반면, 환아가 너무 어리거나 동맥관이 크면 시행하기가 힘들고 완전 폐쇄를 하지 못해 잔여 단락이 남아 있을 수 있습니다. 수술은 좌측 개흉술을 이용하여 동맥관 개존을 자르고 양쪽 끝을 봉합하는 방법을 사용하는 것이 보편적인 방법이나, 신생아나 영아의 경우에는 동맥관 개존을 단순히 묶어주는 결찰만으로도 충분할 수 있습니다. 성인에서 수술하는 경우는 폐동맥 고혈압이 동반되어 있거나, 동맥관 개존의 대동맥쪽 입구가 종종 석회화 되어 있고 동맥관 개존이 매우 짧아 정중 흉골 절개술 후 심폐기계를 가동한 상태에서 폐동맥을 열고 폐동맥쪽 입구를 막는 방법이 유용합니다. 최근에는 비디오 흉강경을 통한 최소 절개로 결찰술을 시행하기도 하는데 아직 초기 단계이므로 그 장단점이 확실히 확립되어 있지 않고 수술의 위험도 역시 안정적이지 않아 대부분의 환자에 적용하기는 무리가 있습니다.
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